新改检验委托单15.6.15要素.doc

YQCCJC-JL-027 阳泉市诚辰建设工程检测试验有限责任公司 委 托 检 验 协 议 书 委托单位 宏厦三建二十二部 建设单位 阳煤集团采煤沉陷综合治理领导组办公室 工程名称 阳煤采煤沉陷综合治理项目古城小区住宅07#住宅楼(A-4)工程 工程部位 生产厂家 样品名称 规格型号 样品等级 代表数量 检验项目 样品数量 材 料 情 况 及 相 关 内容 检 验 依 据 要求完成时间 年 月 日 样品的返还和处理 委托方自行处理□ 委托本公司处理■ 检 验 报 告 1.索取方式：自取■ 邮寄□ 2.提交份数：3份■ 其它□ 3.异议复议期：15日■ 其它□ 送样人及联系方式 2016年 月 日 见证取样人及编号 2016年 月 日 样 品 状 态 收 样 人 2016年 月 日 本次检验收费 ￥ 元 合计（大写） 万 仟 佰 拾 元整 委托单编号 注:本委托一式二份,委托单位和检验单位各执一份。 联系电话：0353-7046041 地 址：阳泉矿区桥东街（阳煤集团工会俱乐部东院内） YQCCJC-JL-027 阳泉市诚辰建设工程检测试验有限责任公司