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医院感染防控知识医院感染管理科  2016、3 宿州眼球事件 2005年12月11日，安徽省宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术，结果10名患者均发生医院感染，其中9人的单眼眼球被摘除。原因是该医院违规允许不具备医疗资质的上海某公司在该院从事诊疗活动。医院院内感染管理混乱，手术过程中相关设备没有做到一人一用一灭菌。 西安交大的新生儿事件 2008年9月3日起，西安交大附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查发现，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员手卫生不规范。 2009年3月30日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中发生的严重医院感染事件。 警钟常鸣 我们所知道的这些医院感染暴发事件只是暴发事件的冰山一角！ 医院感染与医院的每个部门都是密切相关的 一个环节、一个操作的疏忽，都可能导致医院感染的发生 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱 警钟常鸣 海恩法则 每一次严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及10