004 第四章 三维调强放疗中的放射生物学问题.docxVIP

第四章 三维调强放疗中的放射生物学问题第一节概述影响肿瘤和正常组织的辐射生物效应的因素很多，总结起来主要决定于细胞受照射损伤后的修复（repair）、再群体化（repopulation）、细胞周期的再分布（redistribution）及肿瘤内乏氧细胞的再氧合（reoxygenation）“4R”因素的相互作用。细胞受照射后产生的损伤可以是：①亚细胞水平的损伤，特别是染色体的损伤和畸变；②细胞增殖周期的延长或分裂延迟以致细胞群放射敏感性的改变；③某些细胞群丧失分裂能力；④细胞死亡及繁殖能力的丧失，导致正常组织的损伤或肿瘤组织的消退。现代放射生物学的观点认为，在照射靶组织中的正常组织，按细胞照射后上述损伤表达的时间不同，可将增殖性的组织分成两大类：照射后损伤出现早或增殖快的组织称为早或急性反应组织；若损伤在照射开始后很长时间才表达或增殖慢的组织称为晚反应组织。早反应组织包括皮肤、粘膜、小肠上皮细胞等，晚反应组织如肺、肾、脊髓、脑等组织。大部分肿瘤组织属于早反应组织，其放射生物学特点与早反应正常组织的相仿。早在1988年，Withers等就发现早反应组织和晚反应组织在分次放疗效应上的差别。用等效总剂量和分次剂量做图，显示晚反应组织的曲线比早反应组织的陡，说明晚反应组织比早反应组织对分次剂量的变化更敏感。加大分次剂量，晚反应组织损伤加重（与晚反应组织相比，早反应组织对分次剂量的改变不太敏感）。当每分次剂量大于2Gy时，晚期并发症显著增加。对于肿瘤放射治疗，特别是对增殖率较高、效应快者，使用每次较小剂量可以取得较大的治疗比。分次剂量逐步下降，使晚反应组织的耐受剂量逐步上升，从而能够在相同的晚反应组织损害水平情况下获得较佳的肿瘤局部控制率。从这一理论可以看出，放射治疗过程中的“生物剂量”和“物理剂量”是两个不同的概念。根据国际原子能委员会（IAEA）第30号报告定义，“生物剂量”是指对生物体辐射响应程度的测量。根据Fowler公式，每次剂量越大，生物效应越大，对于晚反应组织尤为如此。第二节时间-剂量模型多年来，研究者提出了多种将物理剂量转换为生物剂量的换算模型，但只有极少数的模型具有实用价值，其中线性-二次（Linear-Quadrac，L-Q）模型是一种被最广泛应用于放射生物学研究和临床放射治疗的数学模型，它的出现对近二十多年来的放射生物理论研究和临床放疗实践产生了重大影响。L-Q模型认为放射线引起各种生物效应最基本的损伤是细胞DNA的双链断裂，而DNA分子双链断裂的辐射能量沉积方式理论上有两种可能：一是一个辐射粒子在靠近DNA双链部位的能量沉积同时造成了两条单链的断裂，断裂数N将直接与吸收剂量D（单位：Gy）成正比，即N=αD，α为比例系数（单位：Gy-1），与射线性质及被照射细胞的遗传本质相关，这类损伤不可修复，称为不可修复的损伤（α损伤）；另一种可能是，两个辐射粒子分别在DNA互补链相对不远的两个位置的能量沉积同时造成两条单链分别断裂，这种方式导致的双链断裂与吸收剂量的平方成正比，即N=βD2，β为比例系数（单位：Gy-2），这类损伤称为可修复损伤。L-Q模型又称线性二次方程或α-β方程，它可以从细胞存活曲线直接推导而得出，因此它不是一个纯粹的经验公式。L-Q模型是由Chadwick和Leenhouts于1973年提出的，是将DNA双链断裂与细胞存活联系起来的数学模型。根据L-Q模型，单次剂量D的效应（如细胞杀伤）可写做： (4-1)等式两边除以，得 （4-2）被称为生物效应剂量，它具有剂量的大小和量纲，是指在所能给予的极低剂量率或无穷分次的无限小的分次剂量下能产生相等生物效应所需要的剂量。若分次剂量为d，采用分隔时间大于6小时的超分割照射，分次数为n，且允许亚致死损伤获得完全修复，则公式（5.2）可以改写为 （4-3）或 （4-4）通常将生物效应剂量模型写为 （4-5）其中，nd为总剂量（D）；α/β比值称为分次剂量校正因子，可以查表获得。根据上述公式推导，不同分割方案的等效变换公式为 （4-6）常见正常组织和肿瘤组织BED计算参数如下表4-1所示，表中给出的几种组织的参数是很有限的，有一定的不确定性，此外也有大量文献讨论具体正常组织和肿瘤组织对应的α/β比值。表4-1 常见正常组织和肿瘤组织BED计算参数组织类型α/β (Gy)α (Gy-1)晚反应组织2.50.22早反应组织10-“肿瘤”组织100.40皮肤7.6-基质6.9-脑3.3-脊髓2.5-肺3.6-肺3.3±1.5肠7.9-肾3.4-头颈部鳞癌25-皮肤鳞癌13.4-在分次照射期间，细胞的亚致死损伤应获得完全性修复，且细胞没有增殖。目前多数α/β比值来自动物实验，人体组织的精确参数很少，临床应用应慎重，尤其对晚反应组织。适用于分次剂量1~8Gy，对于某些组织如