药品招标代理机构资格认定现场检查评定表.docVIP

附件1－1 编号： 药品招标代理机构资格认定申请审批表 申请单位（盖章） 申请时间 年 月 日 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局印制 附件1－2 填表说明 一、本表一式一份，申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。 二、机构名称、法人代表姓名及职务、申请负责人姓名及职务、电话（传真）、地址、邮政编码、职工总数、药学专业人员总数和所提交文件的目录由申请机构自行填写。 三、表中“申请招标代理机构所提交有关文件目录”须填写申请的全部证明文件的名称。 附件1－3 企 业 基 本 情 况 机构名称 邮编 注册地址 法人代表姓名 电话 企业负责人姓名 电话 具有药事法律知识和药学知识专业人员情况 姓名 学历 专业 执业资格/技术职称 岗位 申请机构成立时间 职工总数 申请机构提交文件目录 省、自治区、直辖市食品药品监督管理局受理意见：