《KTV娱乐类申报表.docVIP

附表3 类别 环保局编号 收文日期 省 年 月 日 市 年 月 日 县市 年 月 日 建设项目环境影响申报（登记）表 （饮食娱乐服务类） 项目名称：KTV包厢服务 建设单位（盖章）：常熟市 店 编制日期：2008年11月13日 江苏省环境保护厅制 一、建设项目基本情况 项目名称 KTV包厢服务 建设单位 常熟市 店 法人代表 金 联系人 联系电话传真 邮政编码 通讯地址 常熟市 路 号 建设地点 常熟市 路 号 建设性质 新建 行业类别及代码 8390 其他未列明的服务 占地面积（M2） 900 绿化面积 （M2） 总投资（万元） 300 环保投资（万元） 投资比例 % 预期投产日期 2008年12月 预计工作日 天 二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 民宅（米） *****路 三、 经营内容 （一）旅业 旅店建筑面积（平方米） 客房（间） 床位（张） 洗衣房面积（平方米） 湿洗机（型/台） 干洗机（（型/台）） （二）餐饮（有餐饮项目的还要填餐厅面积、厨房面积、炉灶、燃料、用量） 餐厅面积（M2） 厨房面积（M2） 炉灶（个） 燃料种类 燃料用量（公斤/日） 卡拉OK音响（套） （三）歌舞厅 娱乐场所面积（M2） DISCO舞厅面积（M2） 卡拉OK音响（套） 40套 （四）健身娱乐 保龄球、桌球 球室面积（（M2）） 球道数（道） 球桌数（台） 桑拿浴、药浴 浴室面积（M2） 锅炉型号、数量 其它 （不属于歌舞厅、卡拉OK的经营范围的填写在这里，例如：咖啡厅200平方米，茶室100平方米，电子游艺500平方米，等等） 总用水量 废水排放量 重复用水量 排放去向 四、附属设施 空调设备 型号 数量 台 发电机 型号 数量 台 锅炉 型号 数量 台 燃料情况 种类 用量 吨/日 其它设备设施 五、排污情况及污染防措施 （一）排水情况 废水排放：XXX 吨/年 排入市政污水管网 （二）防治废水、废气、噪声污染措施简要说明 一般版本： 1、正常营业时产生的生活污水接入市政污水管网。 2、采用吸隔音措施，严格控制营业噪声，加强管理。 3、通风口、空调外机、主要出入口合理布局、避开民宅，不影响周围居民。 4、生活垃圾委托环卫部门处理。 同时还申报餐饮项目的应该填这个版本： 1、厨房废水经隔油处理后与生活污水一同排入城市污水管网 2、采用吸隔音措施，严格控制营业噪声，加强管理。 3、油烟净化器、通风口、空调外机、主要出入口合理布局、避开民宅，不影响周围居民。 4、餐饮泔脚综合利用，生活垃圾委托环卫部门处理。 5、厨房油烟废气经静电油烟净化器处理后达标排放。 声明： 本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 六、项目所在地环保部门意见 七、下一级环保部门审批意见 八、审批意见 附： 建设项目环境影响申报（登记）表填报须知 (饮食娱乐服务类) 一、填表要求 1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所用填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、项目名称证明 ˙新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； ˙已有《营业执照》的企业，提交其复印件； ˙属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件； 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治