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《医疗机构现场考察,考核表
医疗机构现场考察、考核表
（供医院、专科医院、门诊部使用）
机构名称 执业地址 床 位 床位： 张 牙椅 张 科室设置情 况 1 职能科室：
2临床科室：
3医技科室：
人员
情况 职工总数 人
其中卫生技术人员总人数 人
床位与卫生技术人员之比1:
床位与护士之比1:
医生总数 人
其中
执业医师 人
助理执业医师 人
主任医师 人
副主任医师 人
主治医师 人
医 师 人
护士总数 人
其中
主任护师 人
副主任护师 人
主管护师 人
护师（士） 人
检验人员总数 人
药剂人员总数 人
其中
中药剂 人
西药剂 人 房屋
面积 占地面积 （M2）
建筑总面积 （M2）
业务用房建筑总面积 （M2）
门诊建筑面积 （M2）
住院建筑面积 （M2） 辅助用房建筑面积 （M2） 生活用房建筑面积 （M2）
每床建筑面积 （M2）
病房每床净使用面积 （M2） 设备
情况 基本设备情况：
病房每床单元设备情况：
其他设备情况：
规章
制度 规章制度情况：
人员岗位职责情况：
医疗护理操作规程情况：
院感
管理
人员
考核
抽考 医 生 人 合格 人
护 士 人 合格 人
其他医技人员 人 合格 人 注册资金 万元人民币 现场考
核结论
考核人
签 字 考核组组长：
考核组成员：
考核时间： 年 月 日 医疗机构现场考察、考核表
（供医务室、诊所、卫生所等使用）
机构名称 执业地址 牙 椅 数 牙椅 张 科室设置 人 员 执业医师数 人 、助理执业医师数 人，其中主任医师 人、副主任医师 人、主治医师 人，医师 人。
护士数 人，其中主任护师 人、副主任护师 人
主管护师 人、护师 （士） 人。
药剂人员数 人，其中西药剂 人、中药剂 人。 房 屋 建筑总面积 （M2） 设 备 基本设备情况：
其他设备情况：
规章制度 规章制度情况：
人员岗位职责情况：
医疗护理操作规程情况：
院感管理
人员考核 抽考 医 生 人 合格 人
护 士 人 合格 人
药剂人员 人 合格 人 注册资金 万元人民币 结 论
考核人员签 字 考核组组长：
考核组成员：
考核时间： 年 月 日
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