儿童慢性咳嗽..doc

儿童慢性咳嗽常见疾病的诊治 首都儿科研究所 康小会 一、咳嗽的概述 人体咳嗽感觉神经末梢分布广泛，引起咳嗽的刺激作用于神经反射弧，最终引起咳嗽动作，咳嗽是人体的一种保护性反射动作，但频繁的咳嗽影响了睡眠和休息，则失去其保护性的意义。 二、儿童慢性咳嗽的定义及病因 （一）慢性咳嗽的定义符合以下几点 咳嗽时间持续≥ 4 周；以咳嗽为主要或唯一症状；胸部 X 线检查无明显异常；肺通气功能测定正常；经常规治疗效果不佳；且病因未明。 （二）主要病因 1、 不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量 10% ～ 38% ，其中最常见病因：咳嗽变异型哮喘（ CVA ）、上气道咳嗽综合征（ UACS ）、感染后咳嗽（ post infectious cough ）、胃 - 食管反流性咳嗽（ GERC ），以上原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例 70% ～ 95% 。 2、 中国儿童慢性咳嗽常见病因 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽是中国儿童慢性咳嗽最常见三大病因。（ PPT7 ） 图片所示，为儿童慢性咳嗽的多病因，其他病因中多病因占比最高， UACS 合并 CVA ， PIC 合并 UACS 分别位居第一第二位。 3、 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 （1）婴儿期（ 1 周岁）：呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常； （2）幼儿期（ 1~3 周岁）：呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核； （3）学龄前期（ 3~6 周岁）：除幼儿期病因外，尚有支气管扩张等； （4）学龄期（ 6~ 青春期）：上气道咳嗽综合征，感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等。 4、 儿童慢性咳嗽病因的年龄特点 （1）婴幼儿、学龄前期（ 0~6 岁）：（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等； （2）学龄期（ 6 周岁至青春期前）：咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等。 5、 慢性咳嗽病史：包括现病史—咳嗽的特点、既往史、个人史、家族史、生活环境史，病史的收集具有重要作用。 三、儿童常见的慢性咳嗽及其治疗 （一）咳嗽变异性哮喘（ CVA ） 1、 定义：首要表现为咳嗽，没有明显喘息的哮喘，是典型支气管哮喘的一种早期表现形式，约 30% ～ 50% 发展成典型支气管哮喘。本质：气道慢性变态反应性炎症（引起气道高反应性）。咳嗽特点：主要为剧烈刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发 或加重咳嗽。 2、 CVA 与典型哮喘：①相同点：本质都是由慢性变态反应性炎症造成气道高反应性； ② 不同点： CVA 首要表现为慢性咳嗽，而典型哮喘表现咳喘、胸闷、呼吸困难。 3、因子；特应性体质；咳嗽持续时间越长，越易发展成哮喘； Todokoro 认为在慢性咳嗽儿童中有 75% 是咳嗽变异性哮喘，其中 54% 发展成典型哮喘，年龄是转变成典型哮喘的危险因素。 4、 CVA 诊断标准 咳嗽持续或反复发作 4 周，常在夜间和（或）清晨发作，痰少，运动后加重；临床无感染征象，长期抗生素治疗无效；肺功能基本正常，气道激发试验阳性；用支扩剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本条件）；有个人或家族过敏史；痰嗜酸细胞阳性、变应原试验阳性可作为辅助诊断条件，除外其他原因引起的慢性咳嗽。 CVA 诊断标准（适用于基层）：咳嗽≥ 4 周，不伴喘息、呼吸困难等；肺部听诊无喘鸣、干鸣音；支气管扩张剂治疗有效。 5、 CVA 治疗：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，治疗时间不少于 3 ～ 6M ；吸入糖皮质激素，疗程 2 ～ 3M 或更长；吸入或口服β 2 激动剂。 （二）上气道咳嗽综合征（ UACS ） 1、 是指由于鼻部等疾病引起以慢性咳嗽为主要表现的综合征，是由分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器引起，还可引起气道反应性增高，文献报道其占慢性咳嗽发病的 29%~41% 。 2、 UACS 的诊断 慢性咳嗽，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着，但缺乏这些线索并不能排除 UACS 的诊断，尤其伴哮喘者单用抗哮喘药疗效不佳时；针对性治疗后咳嗽缓解可确诊。 3、 UACS 的治疗 （1）变应性鼻炎：改善环境、避免变应原刺激，首选鼻吸入糖皮质激素；二代抗组胺药、白三烯受体拮抗剂；变应原免疫治疗有效。 （2）鼻窦炎：抗生素咳嗽的对症治疗。 （三）感染后咳嗽