医院感染管理检查评分标准.docxVIP

2015年马鞍山市二、三级医疗机构医院感染督查标准医院名称：检查日期：年月日得分：编号项目内容分值评估方法扣分标准检查结果一医院感染管理组织架构（6）建立健全医院感染管理组织机构：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科，100张床以下有兼职管理人员2查阅成立院感管理委员会和院感管理科成立文件（或有医院组织架构图）无成立文件（或医院组织架构图）扣两分科室各部门应设置医院感染管理小组，并制定完善的岗位职责1管理小组应科室主任、护士长、兼职感控医生、护士等组成，并实行院科两级管理制度，职责明确未成立管理小组，扣2分，职责不明确扣1分医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员，部门负责人应中级职称以上1查看医院相关证明材料人员不足扣0.5分，部门负责人职称不符合要求扣0.5分制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（SOP）1查阅相关规章制度和SOP（根据市质控要求结合医院实际）无制度和SOP都1分；制度不全或未及时更新扣0.5分制定年度工作计划和总结1资料；当年工作计划和上一年工作总结每缺一项扣0.5分二会议及培训（4）医院感染管理委员会会议，每年至少2次1查阅院感管理委员会会议记录无记录扣1分；主任委员未出席、无持续质量改进内容，每一项扣0.5分各级各类人员进行医院感染相关培训；包括全院医务人员、工勤人员、新职工、进修生等培训。1查阅各类培训及考核记录每缺一份培训考核记录，扣0.5分，扣完为止专（兼职）职人员培训；每年≥15学时院感继续教育培训1检查过去一年每位专（兼职）职人员参加继续教育和学术交流活动证明材料得分；将单人1分累加，再除以总的专职人数应急培训；针对突发感染病、医院感染爆发事件进行的培训，如MERS，埃博拉等感控培训1查阅相关培训证明材料无相关培训扣1分三手卫生（8）重点部门应配备非手触式水龙头、皂液、干手设备，不便于洗手时应配备速干手消毒剂（如：进入病室的治疗车、换药车、ICU入口等）3查看全院手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备情况不符合要求或配备不可用每项扣1分，扣完为止医务人员洗手处有六步洗手法图示，医务人员严格执行手卫生5现场查看，洗手方法图示，抽查重点部门5名医院人员手卫生执行情况无洗手方法图示扣1分，有手卫生指征未洗手每人扣1分，扣完为止四环境清洁消毒（4）重点部分的清洁用具要分区域使用，并一床一巾一用，用后统一清洗消毒，干燥备用2现场查看重点部门的环境及物表清洁抹布处理方法发现一处不符合规范，扣1分，扣完为止加强对重点部门工勤人员的环境清洁消毒培训，保障环境清洁效果2现场让工勤人员进行消毒液配制及环境清洁消毒发现一处不符合要求，扣0.5分，扣完为止五医疗废物管理及污水处理（6）医疗废物分类收集，医疗废物容器包装符合要求，有交接记录2现场查看2个部门医疗废物分类收集点发现一处不符合要求，扣1分检验科高危险性废物应在产生地灭菌或消毒处理后再作为感染性废物处理1现场查看消毒设备、消毒记录无医疗废物交接登记和清洗记录扣1分。登记不全面扣0.5分医疗废物暂存处设施、消毒记录、职业防护措施符合要求1现场查看医疗废物暂存处发现一处不符合要求，扣0.5分污水处理人员应接受消毒知识培训，污水消毒处理设施及污水排放符合国家标准2现场查看：污水处理人员培训证书，污水消毒效果监测记录无监测记录扣2分，污水处理人员无培训证书扣0.5分六职业暴露（4）制定完善的医务人员血源性病原体职业暴露相关的管理规范或标准操作流程2查看是否有完善的医务人员职业暴露相关的管理规范或标准操作流程无标准的SOP，扣2分；标准不完善或内容空洞，扣1分医务人员掌握职业暴露的防控措施、暴露后的处置及上报流程，抽血用具宜采用真空采血器。2提问2个科室医务人员相关知识，现场查看不掌握扣1分，回答不完善扣0.5分。未采用真空采血器扣0.5七医院感染相关监测（4）按照质控中心要求开展相关的医院感染监测。2查看相关原始监测数据每发现1项未按照质控中心要求开展相关检测，扣0.5分，扣完为止定期对监测数据进行统计分析并反馈2查看监测数据的统计分析及反馈记录（目标性监测手术部位感染、现患率、手卫生依从性等）每发现1项检测未进行统计分析，扣1分；每发现1项未进行反馈，扣1分；每发现1项检测反馈数据存在错误，扣0.5分，扣完为止八抗菌药物临床合理应用（8）有抗菌药物合理使用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组、工作小组、专家委员会，组成合理、有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确2查看医院相关抗菌药物管理制度，包括围术期抗菌药物的预防使用等，应有感染管理部门人员参与查阅文件，不符合扣1分，抗菌药物合理使用管理组织结构不合理，扣1分围手术期抗菌药物使用符合要求1抽查2份I类手术后住院时间超过5天的在院病历，查看预防