03抗感染药物临床应用进展课件.pptVIP

抗感染药物临床应用进展 解放军总医院呼吸科 刘 又 宁 抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物，抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一，合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之，也会造成很大的危害。 我国抗感染药物滥用现象严重  卫生总费用持续增长与抗感染药物滥用有关 2000年卫生总费用4764亿元 药费约2580亿元， 抗生素约为1030亿元，占药费43% 比1999年增长590亿元。 抗生素滥用的结果，不仅浪费了国家有限的卫生资源，更为紧要的是，把人们的健康置予了一个非常危险的境地！ 这已决不是危言耸听。 国内临床各类抗菌药物应用比例 抗菌药物 比例(%) ?-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1 ?-内酰胺类抗生素应用进展 ?-内酰胺环结构图(1) ? 头 孢 菌 素 分 代 原 则 第一代(如头孢唑林) 第二代(如头孢呋新) 第三代(如头孢哌酮) 第四代(如头孢匹罗) 细菌产?-内酰胺酶及对策 ?-内酰胺酶的分类 ?-内酰胺抗生素对抗?-内酰胺酶的水解作用的途径 提高?-内酰胺抗生素对?-内酰胺酶的稳定性，使其不被破坏。如三代头孢中的头孢他啶，碳青霉烯类抗生素等。 将一种?-内酰胺抗生素与其他药物或?-内酰胺酶抑制剂组成合剂，用另一种药物（大多为?- 内酰胺抗生素）或酶抑制剂来对抗、抑制?-内酰胺酶，保护原来的药物不被破坏。 超广谱?-内酰胺酶 随着第三代头孢菌素在我国的广泛应用，产超广谱?-内酰胺酶（ESBLs）的细菌越来越常见，大多数第三代头孢菌素可被ESBLs水解失去活性。 我国不同地区、不同医院细菌产生ESBLs的能力有所不同，以肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为例，其产ESBLs的比例在13?50%或更高。 一般第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区细菌产生ESBLs的比例越高。有的学者建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦超过30%，就应当暂停其使用而策略性更换药物。 Rotation, Substitution 各类抗生素对产ESBLs细菌的体抗菌外活性(1) 各类抗生素对产ESBLs细菌的体抗菌外活性(2) 三种酶抑制剂对不同类型?-内酰胺酶抑制能力比较 目前临床应用的各种?-内酰胺抗生素/酶抑制剂一览 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨卞西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢曲松／舒巴坦 派拉西林/他唑巴坦 …… …… ?-内酰胺抗生素与酶抑制剂的组合原则 应当强调指出的是，不是任意一种?-内酰胺抗生素随便与一种酶抑制剂就能组成新药。两药组合应符合以下原则: 1. 配伍用后毒性不增加但有良好的协同杀菌作用; 2. 两药的药代动力学特征应非常相似，比如达峰时间、 排泄途径以及在脏器中的浓度与分布等应尽量接近。否则就失去了二药伍用制成合剂的价值。 为何产ESBLs细菌会对酶抑制剂合剂耐药？ 酶抑制剂剂量不足； 产生分解酶抑制剂的酶 其他机制 治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择 ?-内酰胺抗生素/ ?-内酰胺酶抑制剂 头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等） 碳青霉烯类抗生素 非?-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药 体外敏感的第三代、第四代头孢 能否用来治疗产ESBLs细菌感染？ 我国ESBLs的亚型 大部分为CTX-M型， 少部分为SHV型， 很少有TEM型 AmpC ?-内酰胺酶 AmpC酶为BushⅠ类?-内酰胺酶的代表，G-杆菌大多有一定产AmpC酶能力，但只有持续高产者才形成耐药。 AmpC ?-内酰胺酶的分类 根据其编码基因的存在位置可分为： 1. 质粒型AmpC ?- 内酰胺酶 2. 染色体型AmpC ?- 内酰胺酶 根据其表达水平是否能被?- 内酰胺抗生素等诱导可分为： 1. 诱导性AmpC ?- 内酰胺酶 2. 非诱导性AmpC ?- 内酰胺酶 质粒型AmpC ?-内酰胺酶 ?