《卫生单位医疗及业务质量管理考评表医政处2010版院感.docVIP

2010年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（医院感染管理100分） 考 核 单 位： 2010年 月 日 类 别 分值 检查方法与内容 评分标准 得分 扣分原因 组织制度管理 5 1、建立健全医院感染管理组织、制度:查阅建立医院感染管理委员会及医院感染管理科的红头文件及16个核心制度。 2、规范履行医院感染管理职责：查医务、护理医疗护理质量监督检查医院感染检查内容及分值。 3、医院感染管理工作有总结与计划：总结内容有问题分析及整改措施，能体现持续性质量改建。 1、查历史文件看组织建设与调整，未建立组织/未适时调整扣1分、未独立设置医院感染管理科扣1分、制度不健全少1个制度扣1分。 2、一个部门未规范履行职责扣1分，分值未达到卫生行政部门要求扣1分。 3、工作总结未反映问题扣1分，无整改措施扣1分，未体现持续性质量改进扣1分 医院感染监测管理 10 1、规范开展医院感染病例监测：前瞻性监测100%、回顾性调查有原始记录、监测资料汇总、统计反馈。 2、规范开展抗生素使用监测：抗生素使用率调查、围术期预防性使用抗菌药物调查。 3、规范开展消毒灭菌效果监测：按省《实施医院感染管理办法细则》要求开展监测。 4、规范开展环境卫生学监测：按省《实施医院感染管理办法细则》要求开展监测。 5、规范开展目标性监测：按各级卫生行政部门要求开展泛耐药菌监测。 6、流行暴发监测：按卫生部要求开展流暴监测，查过去3年医院感染聚集性感染记录 1、查现病历5份看医院感染调查表填写无表或缺漏项扣1分，无原始记录扣1分，未定期汇总统计扣1分。 2、未开展抗生素使用调查、围术期预防性使用抗菌药物调查各扣1分。 3、监测遗漏区域和项目各扣1分。 4、监测遗漏区域和项目各扣1分，发生流行暴发未适时开展监测扣1分 5、未制定泛耐药菌监测制度、职责，未开展泛耐药菌监测，未制定隔离预防措施各扣1分。 6、未记录过去3年医院感染聚集性感染事件、无调查、无报告与处置各扣1分。 培训教育管理 10 1、法律法规培训：查卫生部六个新规范培训记录 2、专职人员培训：有市级以上培训上岗证 3、兼职监控人员培训：查医院感染监控技能培训内容及记录 4、进修实习人员培训：查医院感染管理知识培训内容及记录 5、高危重点科室培训：查重点部门医院感染管理专项培训内容及记录 6、各级各类医院工作人员医院感染知识培训：有内容、有记录、有试卷并与签名相符。 1、未开展卫生部新颁规范宣传与培训扣1分。 2、未参加市级以上专职人员培训1人扣1分 3、未进行医院感染监测技能培训扣1分。 4、未开展医院感染岗前培训扣1分。 5、未开展重点部门医院感染管理专项知识培训扣1分。 6、未对各级各类医院工作人员进行医院感染知识培训扣1分，抽查签名与试卷不符扣1分。 医院感染控制质量监督检查 10 1、定期开展医院感染控制质量监督检查：有临床、医技科室医院感染控制质量监督检查计划、内容和记录。 2、定期开展消毒药械有效证件监督检查：有消毒药械索证检查记录。 3、采购部门消毒药械管理：制定统一采购、规范登记、质量验收、保管等制度。 4、消毒药械保管规范：库房阴凉干燥通风良好，货架距地面≥20㎝、距墙壁≥5㎝、距屋顶≥50㎝ 5、使用科室管理：使用科室规范消毒产品使用中、使用后的管理。 1、无医院感染控制质量监督检查计划扣1分，未制定检查内容扣1分，无现场检查记录扣1分。 2、医院感染管理科未按省《实施医院感染管理办法细则》要求开展消毒药械索证检查扣1分。 3、采购部门未制定消毒药械相关管理制度扣1分。 4、消毒药械保管不规范扣1分。 5、医院感染管理科未对消毒产品使用中/使用后监督管理扣1分。 无菌操作技术管理 15 1、治疗室/换药室布局合理：三区明确，标志清楚，无菌物品专室或专柜存放。 2、碘酒、酒精密闭保存、每周更换2次、容器同时灭菌。 3、消毒物品/无菌物品一人一用一消毒/灭菌。 4、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。 5、一次性使用注射器不得重复使用。 6、耐高温高湿医疗器械尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。 7、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。 8、手术器械清洗状况：现场抽查骨科包、妇产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、 包内卡是否符合要求。 1、布局不合理、三区不明确、无标识、无菌物品存放不规范1项扣1分。 2、未做到每周更换2次、容器未规范灭菌1项扣