4.17 医学影像管理与持续改进.docVIP

十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 4.17.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。 1.《辐射安全许可证》2.《大型医用设备配置许可证》3.《放射诊疗许可证》，并查看各证件的发放时间，有效期及发放单位。 【实地访视】查看收费项目，再到具体科室看收费项目检查完成情况；从RIS系统中随意抽查一个月中任意三天已完成的放射科检查项目，看是否符合《放射诊疗许可证》所许可的诊疗科目。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 上月度医学影像科开展的检查项目清单、数量与金额 【范本展示】医院应提供X线摄影、X线造影、乳腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像等特殊检查。并应提供常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。具有移动式X光机。 3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 上月度RIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间。 【B】符合“C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。 明确的服务项目、时限规定并公示 2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 【实地访视】RIS及PACS系统中查看各影像检查项目患者编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。 【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能。 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 【实地访视】PACS系统图像质量和在线存储。 4.17.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 科室人员名册、资质、职称、职务、社会任职、专业组、卫生技术人员类型，以及排班表。 抽查10名科室人员资格证、执业证和大型医疗设备上岗证。 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 【B】符合“C”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 【范本展示】合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员。；放射诊断科齐全的专业组设置至少包括头颈、肌骨、心胸、腹部和乳腺专业组；超声科齐全的专业组设置至少包括腹部、心脏、妇产专业组；合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员。 【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。 4.17.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 科室紧急意外抢救方案的文件；PM（preventive maintenance， 预防性维护）的记录 【实地访视】抢救药品、器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所。 【范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气囊、气管切开包、抢救推车。抢救药品包括肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、氨茶碱、利多卡因、西地兰、地塞米松、速尿、多巴胺等（或为功能作用相似的药物）。当事件发生时保证除颤仪5分钟内到场。 【B】符合“C”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉培训情况，紧急抢救流程，器械与药品的使用，并演练抢救技能 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 现场模拟急救过程，考核与临床科室救援机制是否通畅，以10分钟为时限。 【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 科室指定专人负责的应急管理药品及急救物品、应急演练记录。 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 既往抢救或演练过程和有关讨论的记录文