中国妇幼卫生监测表卡(2013版).doc

5 岁 以 下 儿 童 花 名 册 编 码 父亲 姓名 母亲 姓名 儿童 姓名 性别 孕周 出生 日期 年 年 年 年 年 备注 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 5岁以下儿童死亡监测表 20 年 季 省（自治区、直辖市） 区县 监测街道(乡镇)总人口数_______________ 1～4岁儿童数_________________ 监测 街道 (乡镇) 本 地 户 籍 非 本 地 户 籍 总 计 其中：非本地户籍居住1年及以上 活产数 死亡数 活产数 死亡数 活产数 死亡数 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 填报单位 填报人 填报日期_____ _________ 填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围为户籍和非 户籍人口中5岁以下（未满5岁）儿童。 2.本地户籍：①已报户籍儿童以本人户籍所在地；②未报户籍儿童以母亲孕产妇系统管理或 户籍所在地。不包括户籍在监测地区但离开本地1年以上者。非本地户籍：暂住地在监测地 区内的流动人口。 3.本表为季报、年报。活产数、死亡数按季度上报，县区级妇幼保健机构每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，10月31日前上报第3季度报表和年报表。总人口数、1～4岁儿童数为年报。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。 儿童死亡报告卡 20 年 区县□□□□□□ □补卡 编 号 □□□□□□□□ 住址 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名_____________ 儿童姓名 联系电话_____________ 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下 ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ 性别：1.男 2.女 3.性别不明 □ 年 月 日 出生日期 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □ 孕周 周 出生地点： ⑴ 省（市）医院 ⑵ 区县医院 ⑶ 街道（乡镇）卫生院 ⑷ 村（诊所）卫生室 ⑸ 途中 ⑹ 家中 □ 年 月 日 死亡日期 死亡年龄 岁 月 天 小时 死亡诊断: (a) 直接导致死亡的疾病或情况 (b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 根本死因_________