妇科门诊病历书写.pptVIP

妇科门诊病历书写 一句诤言 “把一份有缺陷的病案摆在法官面前，无异于自己证明自己的工作存在不足，在印象上给法官一个错误的导向”。 -----出自一位以打医疗官司著称的京城大律师 各级医护人员，应本着对自己负责、对患者负责、对医疗机构负责和对社会负责的责任感，在病历书写过程中注入法律意识、自我保护意识，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历! 基本要求： （1）、门诊病历封面内容要认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位和住址、电话号码、药物过敏史等内容要齐全。 （2）、初诊病人病历应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史等。②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特殊治疗方法，进一步检查的项目，注意事项、休息时间及期限，必要时记录预约门诊的日期及随访要求等。 （3）、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况，体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征，补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病人应加填具体时间。 （5）、请求他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚，并由本院高年资医师签名。 （6）、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）、门诊医师对转诊的病人应负责填写病历摘要。 （9）、法定传染病应注明疫情报告情况。 主诉： 主诉是指患者就诊的主要症状、体征及其发生的时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 现病史： 围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 1.闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其它激素史。 2.阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。 3.腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。 4.腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近器官的压迫症状等。 5.白带：量、性质、持续时间。 婚姻史 结婚年龄、丈夫健康状况，不孕症者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。 月经史 应较为详细的记录。 生育史 胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间、末次人流时间等。 体格检查 ： 腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹部），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。 妇科检查： 外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形等。 阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。 宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重）、外翻、赘生物、举痛。 宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。 附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。 辅助检查：阳性结果和重要的阴性结果抄在病历上。 诊断：要和主诉、现病史及检查结果等相呼应，按主次顺序罗列清楚。 治疗：治疗和诊断相符，特殊情况需注明治疗的原因。 特殊检查和治疗要告之患者并签字。 * * 临沂协和妇科医院 / *