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第十三章 下背痛康复 学习要求 掌 握 1、下背痛的临床特点 2、下背痛的康复治疗 二、 熟 悉 1、下背痛的病因和类型 2、腰骶椎解剖特点 内容精要 第一节 下背痛概述 一、定义 下背痛（low back pain，LBP）表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组症侯群或症状综合征。 根据下背痛持续的时间，可将下背痛分为急性下背痛和慢性下背痛。二者之间的分界线定在3个月。疼痛持续时间在3个月内者称为急性下背痛，持续时间超过3个月者称为慢性下背痛。 下背痛包括以下三种类型：（1）特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。（2）非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。（3）根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。 二、下背痛的病因 下背痛病因复杂，可能是局部的骨骼、肌肉、椎间盘、软组织等受到激惹所致。最常见的病因有：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等先天性疾患；强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等炎症性疾患；腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等各种肿瘤性疾患；肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等内脏疾患；以及因情绪、压力等心理因素。 三、腰骶区解剖学基础 （一）腰骶椎解剖特点 腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽,有5个椎体。腰椎椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。椎弓根粗大，椎骨上切迹较浅，椎骨下切迹宽而深，椎弓板较胸椎宽短而厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。 骶骨由5块骶椎融合而成，呈三角形，两侧与左右髋骨轴相关节，组成骨盆。骶骨前面光滑凹陷，上缘中部向前突出称骶骨岬。前面有4条横线，是各骶椎融合的痕迹。横线两侧有4对骶前孔，内通骶管，有骶神经前支及血管通过。骶骨后面隆凸而粗糙，中线处有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔为骶管裂孔。骶中嵴外侧有一系列由关节突融合而成的骶关节嵴，下端为骶角，骶角位于骶管裂孔的两侧。骶关节嵴外侧有4对骶后孔，有骶神经后支和血管通过。骶后孔的外侧有横突融合而成的骶外侧嵴。 （二）腰椎骨间的连结 相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。 1.腰椎间盘解剖特点 腰部椎间盘有5个，即L１～２、L２～３、L３～４、L４～５、L５～S１。腰椎间盘由纤维环和髓核以及软骨终板组成，纤维环由坚韧的纤维组织环绕而成。髓核在腰部位于椎间盘中心的稍后方，呈半透明的凝胶状，主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过Sharpey纤维附于椎体骺环。腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密的联系，椎间盘突出或退行性变可继发周围组织的病理变化，导致下背痛。 2.腰椎关节突关节解剖 关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，其允许两椎骨之间做一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。关节突关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经。 3. 腰部脊柱韧带 腰部脊柱韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带及脊柱和骨盆间的韧带。 （三）椎管、脊髓及马尾神经 椎管是由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道。腰段椎管的形态各异，腰1、腰2多呈卵圆形，腰3、腰4多呈三角形，腰5多呈三叶形。 脊髓下部由第十二胸椎以下逐渐变尖，称为脊髓圆锥。脊髓下端的变动在第12胸椎至第3腰椎之间，成人以第1腰椎平面最常见。其下延续为终丝、脊髓有两个膨大，腰膨大区（T12～S2）为腰骶丛的发出区，支配下肢的运动、感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，第二腰椎以下的椎管内。 （四）腰段脊柱筋膜和肌肉 1.筋膜 胸腰筋膜是覆盖于躯干背侧肌肉上的一层致密结缔组织，在骨盆和12肋间分为前、中、后三层。胸腰筋膜对腰、骨盆的功能起重要作用，背阔肌、腰大肌、腹横肌和内斜肌可收紧胸腰筋膜，稳定腰区的脊柱和骨盆。 2.肌肉 竖脊肌（骶棘肌）为一纵行肌群，位于脊柱棘突和肋角之间的沟内，起点由筋膜和肌性两部分组成。 腰大肌位于腰椎椎体和横突之间，起自第12胸椎和第1～4腰椎椎