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第十三章 结缔组织病 结缔组织病（connective tissue diseases）是指与免疫反应有关，累及多系统、多器官结缔组织的一组疾病，属于自身免疫疾病的范畴。本组疾病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、类风湿性关节炎等，这些疾病有一些共同的临床及实验室特征，如患者病损组织中有淋巴细胞浸润，血清中可以测出多种自身抗体，应用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。 红斑狼疮 红斑狼疮（lupus erythematosus，LE）为一病谱性疾病，病谱一端为盘状红斑狼疮，病变仅累及皮肤黏膜，另一端为累及全身多器官的系统性红斑狼疮。常分为以下几种亚型：①盘状红斑狼疮；②深在性红斑狼疮；③亚急性皮肤型红斑狼疮；④系统性红斑狼疮；⑤新生儿红斑狼疮；⑥药物性红斑狼疮。 【病因】 病因尚不明确，目前认为与下列因素有关： 1．遗传因素 系统性红斑狼疮具有遗传倾向，患者的一级、二级亲属中约有0.4%～5.0%可患有本病或其他自身免疫性疾病。同卵双生子发病一致率为24%～69%，而异卵双生子发病一致率仅为2%～9%。研究表明，系统性红斑狼疮为多基因疾病，目前已明确的易感基因至少有17个。 2．性激素 系统性红斑狼疮好发于女性，尤其是育龄期女性，男性与女性发病率之比约1:9。动物实验也表明本病与性激素有密切关系。 3．环境因素 紫外线可激发或加重患者的病情；药物如肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、左旋多巴、甲基多巴等可诱发系统性红斑狼疮；某些病毒及细菌感染、人种、地区、精神创伤及环境污染等均可诱发本病或使病情加剧。 【发病机制】 遗传、病毒感染、激素及环境等因素相互作用于狼疮易感基因，造成机体免疫调节功能失常。T细胞调节功能障碍，抑制性T细胞的功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤，形成病理性免疫应答。自身抗体可分为器官特异性抗体和非器官特异性抗体两大类，最常见的是抗核抗体（ANA），其他还有抗DNP及组蛋白抗体、抗DNA抗体、抗ENA抗体、抗磷脂抗体等。这些自身抗体与相应抗原结合形成的免疫复合物沉积于关节、肾小球基底膜、小血管内膜等组织，激活补体引起炎症，造成相应组织或脏器的损伤。临床上表现为关节炎、肾小球肾炎、血管炎等Ⅲ型变态反应。有些自身抗体可与器官或细胞的的特异抗原直接作用，表现为Ⅱ型变态反应，如血小板和红细胞的特异抗原与自身抗体结合引起血小板减少症及溶血性贫血。此外Ⅳ型变态反应造成的组织损伤可能对本病的慢性病程起重要的作用。 一、盘状红斑狼疮 盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus，DLE）发病率为0.4％～0.5％，一般发生于年轻人，男、女患病率之比约为1:2。DLE分为局限性DLE及播散性DLE，局限性DLE的皮损仅累及头面部；播散性DLE较少见，常在局限性DLE基础上发展而来，皮损可发生于手、足、四肢及躯干。慢性病程，预后较好。 【临床表现】 皮损好发于面部，尤其是两颊和鼻背，可呈蝶形分布，但鼻唇沟一般不累及；其次发生于耳廓、颈外侧、头皮等处。特征性皮损为暗红色丘疹或斑块，境界清楚，上覆有粘着性鳞屑，鳞屑下方有毛囊角栓，除去鳞屑可见扩张的毛囊口皮损中央逐渐萎缩，微凹陷，可见色素减退及毛细血管扩张。无明显自觉症状，少数有灼热或痒感。累及头皮的损害可导致永久性秃发；唇及口腔黏膜的损害呈灰白色斑块，可致糜烂、溃疡和萎缩。DLE病程慢性，少数患者皮损可自行消退，一般愈后会遗留下色素减退的萎缩性瘢痕，易复发。过度劳累或日晒后可加剧病情。经久不愈的陈旧性皮损可继发鳞状细胞癌。 全身症状不明显，少数患者可伴有乏力、低热或关节痛等，内脏很少累及。5％左右的播散性DLE可发展为SLE。 【实验室检查】少数患者可有白细胞减少、血沉加快、ANA阳性但为低滴度。上述实验室检查异常，播散性DLE较局限性DLE常见。 【组织病理和免疫病理】 可见角化过度伴毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性、色素失禁；真皮浅层水肿，血管扩张，黏蛋白增加；真皮血管与皮肤附属器周围有淋巴细胞浸润。 皮损直接免疫荧光检查，即狼疮带试验（lupus band test，LBT）阳性率达70％以上，表皮－真皮交界处可见IgG、IgM和C3沉积，通常为颗粒型。 【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现、组织病理及免疫病理检查结果可诊断，但须排除系统受累。 本病须与脂溢性皮炎、寻常狼疮、多形性日光疹、扁平苔藓等进行鉴别。 【治疗】 避免日光照射，外出时应用高防晒指数遮光剂。 1．外用药物治疗 糖皮质激素外用或局部皮损注射，外搽他克莫司软膏和吡美莫司霜均有效。 2．内用药物治疗 一般在夏季进行，用于皮损广泛或伴全身症状者。可选用以下药物： （1）抗疟药物：有抗炎、免疫抑制及吸收紫外线作用。羟氯喹为首选，200mg