傅健解读：重症肌无力的分型傅.ppt

八、术后并发症 MG胸腺切除术后并发症的发生率文献报道较少（总发生率），但临床上常见的并发症除与胸外科手术有关并发症外，另外主要是肺部感染、大出血等。最严重的并发症是MG危象，危象的发生率大约8.4%-18.6%，危象死亡率大约是38%-50%。 1.MG危象的预防 ①呼吸道管理 大部分文献报道MG术后危象的发生与呼吸道感染有密切关系，即呼吸道感染很易诱发MG危象，故术后呼吸道管理显得非常重要，术后应保持呼吸道通畅，防止分泌物潴留，采取积极主动有效的排痰措施，防止发生呼吸道阻塞和坠积性肺炎。 ②加强氧疗法：术后鼻导管或面罩吸氧，一般2-4L/分，给氧72小时。 ③术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开：MG病人术后呼吸衰竭的危险性较大，有人统计，经胸骨胸腺切除后约有50%病人术后需延长呼吸支持。有人采用危险积分以确定术后是否机械通气支撑，若总积分10分的病人被认为术后需要辅助呼吸3小时以上；另有人设计MG术后危象预测分值积分＜12分不发生危象，12-17分危象发生率为50%，18～23分危象发生率为73.3%，24分者危象发生率高达75.5%，积分24分者应进行预防性气管切开，有危象高发因素者可用延长拔管时间代替预防性气管切开。PaPatestas提出，病人术后呼吸困难均在早期发生，延迟24～48小时拔除气管插管可使大部分病人避免气管切开。也有人提出，MGI、IIa型病人术后SaO2＜0.93～0.95可延迟拔管，IIb、III型者SaO2＜0.93时应给预防性气管切开。 MG患者危险因素积分方法既往多用Orkin等积分方法，即①病程≧6年积12分；②原有呼吸疾病积10分；③抗胆碱酯酶药物用量≧750mg/日积8分；④肺活量≦2.9L积4分。2001年美国MG协会（MGFA）提出定量评分QMG表可参考应用，此表总计QMG评分0-39分。（参考中华胸心血管外科杂志2004，20（2）：89） （5）术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易因药 量不足或过量而诱发危象发生。用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。术后禁用或慎用止痛药物，注意水电解质平衡，因水电解质失衡可诱发危象发生。 2、危象的判断 MG术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危象和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼吸困难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌无力危象和胆碱能危象均可引起肌无力和通气不足。反拗性危象是在感染、中毒、电解质紊乱情况下，抗胆碱酯酶突然失去效力出现，因此要预防感染和电解质紊乱，消除诱因。 肌无力危象和胆碱能危象观察表 表现类型 肌无力危象 胆碱能危象 原因 抗胆碱物质不足 抗胆碱物质过量 瞳孔 无、变化或略大 明显缩小 分泌物 不多、痰少、舌喉干燥 眼泪唾液分泌物增多 肌肉颤动 （一） （+） 腹痛及肠鸣音 无、腹部张气 有、亢进 心率 加快 减慢 3、肌无力危象的救治 ①先鉴别是哪种危象，肌无力危象调正胆酯酶抑制剂用量和用药时间。胆碱能危象应立即停用胆碱酯酶抑制剂。 ②胆碱酯酶抑制剂应用，术手后24小时内按术前用量给预鼻饲，效果不好时给静脉应用新斯的明，可用新斯的明每1-1.5mg+阿托品0.5mg或新斯的明1mg+阿托品0.5mg+0.9%盐水20ml～40mg静推，或新斯的明2～4mg加阿托品1-2mg+5%葡萄糖液500mg静滴，以观察疗效。如果诊断为胆碱能危象，应立即停止用胆碱酯酶抑制剂，并考虑用阿托品。 ③维持呼吸道通畅，保持良好的通气是治MG危象的关键措施，如果术后有MG危象的先兆，应延迟拔除气管插管，必要时给呼吸机支持。关于插管呼吸机辅助呼吸时间，各家报道不一，有报道最长达89天，一般3-9天，因MG患者呼吸肌处于麻痺状态，均应用正压辅助呼吸。关于气管切开，亦是治疗MG危象成败的一项很重要的措施之一，但要掌握好气管切开的适应证，因为气管切开有一定并发症，同时亦因为MG病人抗生素的使用受到很多限制，一旦肺部感染，有时难以控制，会进一步加重MG危象。气管切开的指征有以下几点可参考：注射新斯的明呼吸功能不恢复；危象频繁发生，插管呼吸机辅助呼吸时间超过一周，并呼吸功能改善不良，呼吸道分泌物多。 ④控制肺部感染 肺部感染是诱发MG危象的常见病因，而当危象发生后又加重了肺部感染可形成恶性循环。抗生素应禁选用多粘菌素、氨基甙类，四环素族、林可霉素及磺胺类。 ⑤肾上腺皮质激素的应用 首次应用大剂量肾上腺皮质激素，有可能不但不能缓解危象，而且会使危象有加重的可能性。应从小剂量开始，逐渐增加用量。具体可用地塞米松5-10mg/日开始，逐渐增加到20mg/日或＞20mg/日，也可用甲基强地松龙40mg(相当地塞米松10mg)，此