中晚期食管癌的外科技术分享.pptVIP

中晚期食管癌外科手术技术经验分享 刘学刚 教授 蚌埠医学院第一附属医院 胸心外科 但较多食管癌患者就诊时已为中晚期，单纯外科手术治疗，远期疗效较差 应采用手术为主的综合治疗 随着外科技术及分子生物学认识的进步，局部中晚期食管癌已不再作为手术禁忌 但手术的难度及风险大 我院采用以手术为主的综合治疗效果满意 局部肿瘤外侵 手术 + 放疗 手术方法和关键技术 提高了患者的生存率 如何提高术中安全性？ （是目前普遍关注的问题, 关系到手术是否成功的重要因素） 可切除中晚期食管癌的外科关键技术分享 肿瘤外侵 食管、贲门癌手术范围广，特别对于中晚期肿瘤有外侵时，易损伤周围邻近器管，导致手术并发症和死亡 率增加 术者须具备 1、熟悉有关区域的解剖和毗邻关系 2、具备扎实、系统的外科基础知识和基本技能 3、及时发现、冷静稳妥处理术中各种意外情况 4、尤其具备血管外科阻断和缝合技术 对于跨主动脉弓部位的食管其周围有很多重要的组织器官，与该部位食管癌手术关系密切, 引起注意 解剖结构 跨主动脉弓部食管癌可以与这些重要的结构粘连或侵犯,肿瘤病灶越大, 产生粘连及侵犯的可能性会增加 术前做CT 检查 可以了解病灶与主动脉及主动脉弓，气管、支气管的关系 并测定出病灶的长度 肿瘤所偏侧位置 肿瘤的横径及周围软组织阴影大小 周围组织器官是否有受压变形等 CT 判断标准 ①食管与纵隔器官间脂肪层消失为癌肿外侵 ②病变食管与邻近主动脉和椎体之间三角形脂肪间 隙消失为主动脉受累 ③气管、支气管受压移位, 变形或癌肿突向腔内为 气管、支气管受侵 ④原发肿瘤区纵隔胸膜向肺野内突出为胸膜受累 ⑤邻近胃壁增厚或出现软组织肿块为胃受累 ⑥淋巴结短径大于10 mm 为肿大 一、胸主动脉局部受癌组织侵犯 1、如肿瘤侵犯主动脉外膜，病灶与主动脉明显粘连、主动脉表面毛细血管增生充血者，占其周径1/3者 可先游离肿瘤上、下方正常食管，从正常的主动脉外膜开始，距肿瘤边缘约2cm处剪开主动脉外膜，于主动脉弹力纤维层外将食管肿瘤连同主动脉外膜整块切除 3、对于主动脉出血，多为食管固有动脉或支气管动脉损伤，出血部位一般较明确，如出血量少而血管蒂短小，钳夹结扎困难或滑脱者，可压迫止血5～15 min ，如无效，可直接或阻断下缝合止血 4、对于主动脉出血较多者，估计破裂口可能较大时，可迅速以手指按压破裂口临时止血，游离相应段胸主动脉，麻醉适当降低血压，用主动脉阻断钳钳夹后确定裂口的大小及形态，用4-0聚丙烯线或5×14双头针涤轮编织缝线，在无张力情况下连续外翻缝合修补 二、奇静脉受癌组织侵犯 对于肿瘤侵犯奇静脉，经右胸径路处理较简单，可分别游离奇静脉两端，切断后予以结扎或缝扎 ② 清理手术野，吸尽积血，同时注意吸尽可能进 入右侧胸腔的积血 ③ 游离结扎，于奇静脉破口下方沿胸椎前缘游离 奇静脉，或将胸导管一起游离并穿双7号线结扎 破口远、近端 ④ 局部缝合止血，于奇静脉破口下方用大圆针双7 号线沿胸主动脉下方，胸椎前缘缝合奇静脉、胸 导管一起结扎，同法缝扎奇静脉破口上方 ⑤ 如再出血则可能来自肋间血管或上腔静脉侧， 应提高警惕尤其注意有肋间血管受损的可能 三、气管、支气管受癌组织侵犯 术前食管钡餐检查发现食管中段前壁有溃疡,且伴有癌浸润征像者,应行纤维支气管镜检查,以进一步明确癌肿是否累及膜部，以及受累的程度和范围 如果肿瘤累及气管膜部时，可采用右侧径路剖胸，以降低伤及气管膜部的可能性，同时也有利于受损部位的修补 食管中段及上段癌有外侵时常使原有界限消失，解剖时稍有不慎极易损伤其膜部 可先游离肿瘤上、下方正常食管，分别穿带牵引显露膜部界线，剪刀锐性解剖分离，避免电刀功率过大灼伤或副损伤 一旦发生膜部损伤，应立即修补，对于气管膜部破损在1cm以内者，一般可行局部修补无需补片，或者将气管修剪后做袖式成形。同时应请麻醉师及时吸尽支气管内的血块及痰液，减少术后肺部并发症的发生，用止血纱布覆盖隔离胸胃 ? 文献有报道对于较大气管膜部缺损，可以应用心 包补片修补或者袖式成型，取得满意效果? 我们认为气管的修补应视术中具体情况而定? 支气管受到侵犯，多发生在隆凸下左主支气管膜 部和右主支气管下壁，系肿瘤或隆凸下淋巴结 肿大融合外侵所致? 可牵起左主支气管显露膜部界线，剪刀锐性解剖 分离，同法处理? 淋巴结肿大融合可分割切除 四、胸导管受癌组织侵犯 胸导管变异较大，可分为单支、双支或多支型 当食管