医嘱书写管理_课件.docVIP

医嘱和医嘱单的书写内容 本讲稿最初编写的目的，是用于实习生临床带教。编写过程中，主要参考了《临床医嘱手册》（江苏科学技术出版社，季寿琪、何家声主编，1989.5），部分内容来自网络。 用于临床带教后，受到学生好评，故刊于网络，供大家参考学习。 不能用于任何商业用途，除非得到《临床医嘱手册》的版权许可。 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施。医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需带教老师签字后方可有效。 ㈠医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，书写的载体为印刷的长期医嘱单、临时医嘱单。。 ㈡医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 ㈢医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 ㈣一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后， ㈤医嘱单种类： ⒈长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 ⒉临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 ⒊备用医嘱：又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 ㈥医嘱书写顺序： 长期医嘱第一项写护理常规。第二项写护理分级。第三项为饮食。第四项写病重或病危。第五项写各种特殊卧位。第六项写特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸，记出入水量、体位引流等。第七项写口服药。第八项写注射用药。 临时医嘱按处理时间顺序书写。 ㈦医嘱单书写要求 ⒈医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。 ⒉同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。 ⒊长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。 ⒋临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。 ⒌凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果，用红色“＋”“－”号记录在“（）”?中，表示“过敏”“不过敏”。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。 ⒍取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。 ⒎手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。 ⒏长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。 ⒐上述内容也基本用于电脑医生工作站的应用，但视不同软件又有不同的细小要求。 下列图片为长、临时医嘱开处示范。  一般疾病护理常规 ㈠按病情轻重，施行分级护理，指导患者卧床休息或参加适当活动。 ⒈分级护理 分级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和照顾的制度。 分级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I级护理、II级护理和III级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。 ⒉特级护理 ⑴病情危重，需时抢救的病人 ⑵各种复杂的大手术或新开展的大手术 ⑶严重外伤或烧伤等 要求 ⑴设专业护理，周密制定护理计划 ⑵守护病员身旁，密切观测病员P、R、BP，15～30分钟巡视病人一次，定时测T、P、R、BP，1～2小时巡视一次，定时测T、P、R、BP。 ⑶协助做好口腔及皮肤护理 ⑷给予心理护理及生活护理 ⒌三级护理 ⑴正常特产孕妇 ⑵择期手术前检查准备阶段的病人 ⑶一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者 ⑷各种疾病或手术恢复期，或即将出院者 要求 ⑴每日巡视一次 ⑵每日测T、