第十六章 医疗护理文件课件.pptVIP

重庆科创职业学院第十六章医疗与护理文件记录 课程内容 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写 第一节医疗与护理文件的记录、保管要求 一、常用医疗和护理文件的内容 二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序 一、常用医疗和护理文件的内容 病历 护理记录单 医嘱本 护士交班报告 护理病例 二、医疗护理文件记录的意义 信息患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 三、医疗护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简明扼要 清晰 四、医疗护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 四、医疗护理文件的保管要求 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 五、医疗护理文件的排列顺序 住院患者病案排列顺序 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历 出院患者病案排列顺序 －住院病历