护理查房1..docVIP

护理业务查房记录 时间 2015．7．15 地点 骨伤一科 主持人 钞姣姣 记录者 钞姣姣 参加人 患者基本情况 姓名 王俊梅 性别 女 入院时间 2015.7.02 住院号 床号 32 年龄 64 护理级别 一级护理 诊 断 胸12椎体压缩骨折 责任护士报告病人病情（阳性指标） 责任护士钞姣姣：患者王俊梅，患者主诉“跌伤致腰背疼痛，活动受限2天”曾在我院南郊分院腰椎X片、CT检查，可见胸椎骨折，后为求进一步治疗，来我院，我科门诊检查后以“胸椎压缩骨折”收入住院，平车推入病房，入院时T：36.3℃、P：75次/分、R；20次/分、BP：140/90mmHg。查体：脊柱呈生理弯曲，双上肢无畸形，活动尚自如，胸腰背部皮肤、软组织未见明显肿胀，广泛压痛，以胸11、12处棘突及腰3.4.5棘突周围压痛明显，胸、腰椎叩痛(+)，翻身困难，双下肢主要肌肌力：双侧髂腰肌肌力IV级，股四头肌肌力V(-),双侧胫骨前肌IV，双侧踇背伸肌IV，双侧小腿三头肌V（-），右侧小腿远端可见面积约10x4cm皮肤擦伤，有少许渗血，左踝关节肿胀，压痛，活动受限，双侧膝、跟腱反射正常巴氏征（-），末梢血运可。 诊断：1.胸12椎体压缩骨折 2.腰4椎体骨折