病历书写编号C..docVIP

类别 病历书写 编号 C - 1 生效日期 2005．4 题目 住院患者评估与再评估的规定 修改日期 2009．2 一 总则 1 根据《浙江省病历书写规范》、JCI标准要求制定本规定。 2 执业医生、注册护士及相关医务人员遵守医院有关制度和病历书写要求，按规定完成对患者的初次评估和再评估，并在病历中作记录。 3初次评估资料在入院时收集，包含健康史、体格检查、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，并考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求。 4对于某些特定的患者群体如儿童及老年、终末期患者或疼痛患者，在评估过程中尽量给予个体化的关注。 5根据患者需求和对治疗的反应进行评估与再评估，并分析所获得的资料。 6制定合适的治疗措施，选择最有效的治疗手段。 7评估与再评估应反映治疗的复杂性和所要求的护理级别，并在必要时有患者家属的参与。 8在下列规定的时间内完成评估和再