三级医师查房流程-1.ppt

三级医师查房质量评估标准解读 宿州欧亚医院 内容提要 三级查房的内容和程序 各级医师在查房中注意的要点 总体查房效果的把握 日常三级查房应注意的问题 三级医师查房纪律和注意事项 坚持“四严”，即严密组织、严肃制度、严格技术规范和严密临床思维。 主任医师查房时，按职称各站其位，队列有序 规定查房时间，不迟到、早退，把握时间 衣装整洁，仪表端庄，手机震动或关闭。 禁止吸烟、交头接耳或高声喧哗。 遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度。 查房程序 主任（副主任）作为主持人，带领相关人员巡视病房所有患者，对疑难、危重及特殊患者重点进行床旁问诊和体检，集中进行讨论，由经治医师主动报告患者目前病情及诊治情况，并提出要求解决的问题，再由各级医师针对有关问题发表意见，并进行充分的讨论。主任（副主任）或主治医师根据患者病情作必要的检查和病情分析，对有关问题进行解答，最后由主持人作总结发言，对患者的进一步诊断和治疗做出明确的指示。 三级医师查房的程序 得到病人同意 确立查房目的 设定查房时限 安排查房人员 总结与反馈 病历汇报 （住院医师） 示范、提问、 分析进展 反馈病人 补充病史、体检 诊断、治疗 （主治医师） 评估病历、体检 诊断、治疗 各级医师的站位 床头 病人 床尾 主查者 高级 高级 高级 主考官 汇报者 总住院 中级 初级 护士长 高级 三级医师查房质量评估环节 查房效果 一级医师 二级医师 三级医师 总体印象 三级医师查房评估细节 一级医师 1、查房前准备 2、汇报病历 3、提出本次查房 需要解决的问题 4、回答上级医师 的提问 二级医师 1、补充病史及 检查结果并提出 诊断和诊断依据 2、治疗方案的 设计及并发症的 预防。 3、回答上级医师 的相关提问 三级医师 1、检查病历书写 的完备性及评价。 2、追问病史、重 点体检，针对性 请下级医师专项 检查。 3、提出诊断、鉴 别诊断及进一步 检查和治疗，针 对性提问。 4、结合病历讲解 新进展，并总结。 一级医师 1、查房前准备 常用工具的准备（体温计、手表、压舌板、手电筒、血压计等相关工具），追踪检验报告、胸片、CT等等 2、准备病历 3、拟定出查房请三级医师解决的问题（非常关键） 二级医生（主治医师） 1、补充病史及检查结果并提出诊断和诊断依据 针对性补充病史及体格检查 2、治疗方案的设计及并发症的预防 简明扼要，包括医疗风险、手术风险 三级医师 病历评估 追问病史 重点查体（关注重要器官如心、肺等） 针对性要求下级医师做专项体检 分层次提问 介绍相关进展 简单总结 评估的要点 背： 三级医师查房时，住院医生要背诵陈述病历、拟诊意见和诊疗计划、医嘱执行情况、病人感受和体征观察情况。 陈述的标准：①陈述符合病历书写的规范要求②病情观察周密，体征判断较准确③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点、本次查房需解决的问题⑤三级医师补充意见。 评估的要点 查 主任医师进行五项检查： ①询问病人症状、检查体征，并查看检查、检诊报告 ②检查病历质量 ③检查诊疗方案和医嘱执行情况 ④检查医护人员“三基”水平，包括影像学资料及心电图的阅读 ⑤查询病人对疗效的感受和意见 评估的要点 问 结合病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按照三问三答的标准即： ①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，下级医师回答 ②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩 ③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答 评估的要点 讲： 主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评达到三讲的要求即 ①结合病例进行分析（该病例或该病种相关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断、治疗的科学依据分析） ②结合所查病例讲解国内外进展 ③结合所查病例的病历书写质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。最后简单总结。 评估的要点 解 ①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定 ②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施 查房的总体印象 一、结构 站位、思路、语言、逻辑、互动 二、时间 46分钟 三、提问 由相关检查主考专家等 查房效果的评估 主要抽查进行过三级医师查房的病历 1、上级医师有否检查修改查房记录 2、查房意见的采纳程度 3、诊断是否正确 4、治疗方案是否正确合理 整改流程 评估 书面指导 修正病历 提升病历质量 杜绝丙级病历