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急诊科护理常规 急诊科护理常规 一、急诊急救护理常规 （一）心肺脑复苏（CPCR）的急救护理 心脏骤停是指心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。心脏性猝死是指心脏原因引起的无法预测的自然死亡。患者过去可有或无心脏病史，在急性症状开始的1小时内（也有规定24小时，但以1小时最为常用），心脏射血功能突然终止，即心脏骤停，导致脑血流中断，出现意识丧失，患者如经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡。 1、急救护理措施 （1）复苏的护理措施 ①心肺脑复苏是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧密结合，不间断进行。首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。 ②尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首肘正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。 ③对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。一般首次能量给予200J，第1次转复无效或转复成功又复颤时可将能量增至300J，如再不成功或复颤，能量可增至360J。如室颤为细颤，除颤前应给予0.1%肾上腺素1mg，使之转为粗颤后再行电除颤。 ④复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，只有在开胸心脏挤压的可见条件下才可选择心内注射给药。遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。 ⑤建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。 （2）复苏后的护理措施 ①密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦燥不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取防治措施。 ②维持循环系统的稳定：复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色，四肢温度、湿度，指/趾甲的颜色及静脉的充盈情况等）及尿量。 ③保持呼吸道畅通，加强呼吸道管理：注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。 ④加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。 ⑤保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。 ⑥定期监测动脉血气、水电解质平衡。 2、主要护理问题 （1）组织灌注改变：与心脏骤停、心肌血液灌流减少引起的心肌缺氧有关。 （2）心排出量减少：与心脏骤停、回心血量减少有关。 （3）组织灌注不足：心脏、脑组织、周围组织，与心脏骤停、心排出量减少有关。 （4）气体交换受损：与心脏骤停、心排出量减少导致携氧量减少有关。 （5）低效性呼吸型态：与心脏骤停导致中枢神经系统功能障碍有关。 （6）呼吸道清除功能无效：与意识丧失无法自行将呼吸道分泌物排出有关。 （二）休克病人的急救护理 休克是指感染、出血、脱水、泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素引起有效循环血量的急剧减少，导全身性微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害为特征的病理综合征。休克是一种危险急重症，一旦发生，必须立即采取有效措施。原则是迅速解除休克因素，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情作相应处理。 1、急救护理措施 （1）体位：病人取平卧位时，头部抬高10～20°，下肢抬高20～30°，松解病人的领口、紧身衣服，避免不必要的搬动和翻身。 （2）设专人护理：建立护理记录，详细记录病情变化及用药。 （3）吸氧与保持呼吸道通畅：休克病人均有不同程度的缺氧症状，应立即给予高流量氧气吸入。为防止出现气道梗阻，应给予必要的急救护理措施，协助患者咳嗽、咳痰。昏迷患者头应偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息及吸入性肺炎。及时清除口咽、气管内分泌物。必要时建立人工气道，可确保呼吸道通畅。 （4）注意保温：适当加盖棉被、毛毯，但对持续高热患者可采用降温措施，降低机体对氧的消耗，采取物理降温，因药物降温引起出汗过多而加重休克。 （5）保持安静，防止意外损伤：在休克早期患者常处于兴奋、烦躁状态，不配合治疗，应将输液肢体妥善固定，加备床挡，防止患者坠床。如患者频繁躁动，可适当用地西泮等镇静药物。伴有疼痛的病人审慎地给予可逆性麻醉剂，如吗啡（2～4mg静脉注射）极易控制严重的疼痛。 （6）迅速建立静脉通路：最好建立2条或2条以上静脉通路，为保证液体顺利输注，现多主张安置中心静脉导管。补液速度根据病情灵活掌握，一般成人每分钟60～80滴为宜。抗休克时，药物繁多，要注意药物间的配伍禁忌、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。