脑卒中方案确定稿.doc

汉滨区脑卒中分级诊疗暨一体化管理实施方案 一、目标 探索脑卒中病例分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高脑卒中患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少脑卒中病例复发，促进汉滨区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施。 二、服务对象 一级服务对象：辖区内拟似脑卒中患者及确诊脑卒中患者（包括脑梗死、短暂性脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。 二级服务对象：高危人群（主要指60岁以上人群及患有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑动脉硬化症、颈动脉狭窄等病症的人群）。 三级服务对象：社区居民。 三、服务内容 （一）脑卒中的预防 1、目的：针对未发生过脑卒中的人群，通过查明和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的首次发生。 2、措施：采用一级预防和二级预防中具有循证证据的成本效果预防措施。在医院、社区和大众媒体中实施健康教育和脑卒中危险因素告知及生活行为干预等一级预防干预措施。对高危人群实施具有成本效果的终身用药管理的二级干预措施。具体干预措施和指标见附件1. （二）脑卒中的初诊、院前急救与上转诊 1、初诊：脑卒中的症状多种多样，“突发”是其显著特征。对那些“突发”症状（见附件2）病人，提示脑卒中的可能性极大，应及时识别与处理。 2、院前急救与上转诊 对初诊可能是脑卒中的患者，及时采取规定的相应措施（见附件2），并迅速填写《双向转诊单》（附表1、转出单）将患者转上级医院。 （三）脑卒中的住院治疗与急性期康复治疗 脑卒中患者入院后，其治疗与住院期间的康复治疗按已制定的临床路径文本规范治疗与管理。 （四）脑卒中的社区管理与康复治疗 1、根据脑卒中临床路径出院标准，患者临床治愈或好转后其住院医疗机构开具《双向转诊单》（附表1、回转单）将患者转入社区（社区卫生服务中心或卫生院）进行管理。患者的诊断、检查、治疗情况及个性化的社区长期治疗康复方案一并转入社区 2、如需在社区卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的，遵循上级医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复。 3、居家治疗和康复的，社区医生要定期随访（具体见附件3），监督、指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行。 4、社区管理的患者如再次出现脑卒中早期症状或比较严重的并发症（如严重感染）应迅速转上级医院治疗。 5、社区卫生服务中心（卫生院）对管理的脑卒中患者要及时填写《社区脑卒中病例管理记录表》（附表2），并随时更新。 四、服务要求 （一）实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要成立“试点工作”办公室，指定专人负责，并制定内部实施方案及相关管理制度。 （二）区CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要建立比较完善的信息化系统，保证“试点工作”信息在机构之间的互联互通。 （三）具有开展脑卒中健康教育的场地、设施、设备，具备3种以上脑卒中健康教育传播资料，有完整的开展脑卒中健康教育活动记录和资料。 （四）辖区内居民建立了居民健康档案，脑卒中患者的《脑卒中双向转诊单》、《社区脑卒中病例管理记录表》和《社区脑卒中患者随访登记表》（附表4）保存完整。 （五）对合并有高血压、糖尿病、重型精神病及65岁以上的脑卒中患者，还有严格按照《汉滨区高血压患者健康管理实施方案》、《汉滨区2型糖尿病患者健康管理实施方案》、《汉滨区重性精神病患者健康管理实施方案》及《汉滨区老年人康管理实施方案》对患者进行相应管理。 （六）区第一医院要建立功能比较齐全的康复科，设有物理（PT）训练室、作业训练室（OT）、语言认知训练室等专门的康复训练室，至少配备3名以上康复专业医师及康复设备，能完全满足脑卒中患者急性期康复治疗。社区卫生服务中心（卫生院）设有理疗康复室及相应的康复设备，至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指导下开展脑卒中患者康复治疗工作。 （七）脑卒中患者的随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式。 （八）充分发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展脑卒中患者健康管理服务。 （九）每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案。 五、组织实施 （一）各级职责 建立区、镇、村分级负责的管理机制，分工协作，有机结合，共同做好脑卒中分级诊疗暨一体化管理试点工作。 1、区级 （1）区疾病预防控制中心负责脑卒中分级诊疗暨一体化管理试点工作健康教育的业务指导。负责编印脑卒中健康教育传播材料。对各级医疗机构健康教育工作人员进行脑卒中健康教育知识与技能培训，并指导其开展多种健康教育与健康促进活动。在卫生局的领导下对各级医疗机构脑卒中防治健康教育工作进行监督考核和评估。指导基层将脑卒中一体化防治工作与基本公共卫生服务项目