危重病人的营养支持..docx

危重病人的营养支持?营养支持对危重病人的重要性危重病包含急性严重创伤，严重感染，器官急、慢性功能障碍等，其代谢改变甚为复杂，虽有共性但个体差异甚多。总的来讲，它可以具有创伤后的代谢改变，也可以是感染引起的代谢改变；有营养不足的饥饿代谢改变，也有器官功能障碍带来的代谢改变。一个危重病人可以是以一类代谢改变为主，也可能有二、三类代谢改变，这给营养支持带来了困难。危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢；也可以是低代谢率，但即使是低代谢率，分解代谢仍然高于合成代谢。危重病人中的绝大多数是高代谢，只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人，机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用，分解代谢低，合成代谢更低。高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变，分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加，出现了肌肉蛋白质和脂肪分解，糖异生增加，但胰岛素的效应降低，出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象，因而有大量氯的丢失，出现负氮平衡，脂肪廓清加速，急性时期反应物增加，代谢率可增加20％-100％或更高；营养底物不足，细胞代谢障碍，进而加重器官功能的损害，出现器官功能不全甚至衰竭。这是危重病人出现多器官功能不全，最终发生衰竭的一个原因。危重病人不单有代谢率增高，分解代谢增加，还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。为恢复正常状态均需有营养素参与调控，因此，营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。营养支持是危重病人的一个重要治疗措施，应贯穿在整个的监测治疗过程中。?危重病病人(APACHEⅡ10分)存在重度营养不良风险，需要营养支持。早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。一般危重病病人在入ICU后24～72小时即应开始营养支持。但是，危重病人的营养支持是一个非常复杂的问题，由于原发疾病不同、病程不同、病人的基础营养状态不同、受损害的脏器不同、医生对于病人营养支持的理念不同等，不同病人所得到的实际支持也就存在很大的差异。对于危重病人的营养问题，传统的概念是基于考虑病人处于危重病状态，机体内各种代谢严重紊乱，临床医生希望给予其高热量、高蛋白的营养支持来尽快纠正这种异常状态。但是，随着肠外营养支持在临床应用的推广，特别是在严重创伤、烧伤、感染和手术后等高代谢状态病人的应用中，较高能量与营养底物的供给不但未能达到预期的效果，反而增加了一些不良反应，甚至导致致命性并发症的发生，如高血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、淤胆与肝脏功能损害、呼吸功能损害、中心静脉导管相关性感染以及肠源性感染等代谢紊乱和脏器功能损害。?近年来的研究发现，处于危重病状态者，其体内发生的高分解代谢改变是神经内分泌激素、细胞因子与脂质介质共同作用的结果，其代谢紊乱的程度、应激因素产生影响的程度以及个体的反应等密切相关。这些变化并不能通过简单地补充多量的外源性营养底物来逆转。器官功能的维护与组织的修复有赖于细胞得到适当的营养底物，过高的能量补给可能加剧病人的代谢紊乱和高分解代谢状态，进而对危重病人产生不利的影响。基于以上对临床营养支持的认识，研究者们开始探寻更恰当的临床营养支持。一、营养途径的选择1．营养支持的途径营养支持的途径主要有肠道内营养和肠道外营养两大途径。大量系统评价和荟萃分析的结果证实，约80％的危重病病人完全可以耐受肠内营养支持；另有约10％的病人，可接受经肠外和肠内混合的营养支持；其余约10％的外科危重症病人，由于胃肠道功能障碍，是肠外营养的适应证。因此，关于营养给予途径的选择，应该首选肠道内营养，并且应该早期就开始营养支持。有关临床研究表明，早期就开始给予肠内营养，可使感染性并发症发生率降低，并能缩短住院时间。但是，有回顾性调查显示，仅有50％左右接受肠内营养的危重病病人可达到目标喂养量(每天25 kcal／kg)。系统评价的结论为：合并肠功能障碍的危重病人，肠外营养是其综合治疗的重要组成部分。近年来，关于肠外营养的荟萃分析指出：对于严重营养不良、高分解代谢状态、连续几周时间不能接受肠内营养的病人，其接受静脉营养的有效性尚不确定。2．营养给予的方式鼻胃管是一种简单可行的管饲方法，置管方便迅速，临床转归与经十二指肠接受肠内营养的病人相似，并且经胃比经十二指肠的通道更容易建立。应该提请临床医护人员注意的是：管饲时，使病人头部抬高至30～45°，可以减少吸入性肺炎的发生。空肠内营养是目前营养专家们推荐的营养方式。推荐的原因主要是：经胃或十二指肠的营养支持可刺激胰腺，引起胰酶大量分泌，而经空肠的营养者则无此作用。有胃、十二指肠功能障碍的病人或具有高风险的危重病病人，可选择经空肠管饲。但是