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MERIT-HF, AHA nov 98 高血压靶器官损害评价和药物选择 权威指南 血压水平的定义和分类 血压水平的定义和分类( mmHg) 不同测量方法血压的定义 高危/极高危患者的定义 收缩压≥180mmHg 和/或 舒张压≥110mmHg 收缩压＞160mmHg 伴低舒张压(＜70 mmHg) 糖尿病 代谢综合征 ≥3 个心血管危险因素 伴1个或多个亚临床的器官损害: 心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚 超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血清肌酐中度提高 估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 确诊的心血管或肾脏疾病 四种:心血管危险因素分层方法 影响预后的因素 危险因子 收缩压和舒张压水平 脉压水平（在老年人中） 年龄（男性 55 岁；女性 65 岁） 吸烟 血脂异常 总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或； LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或； HDL-C：M 1.0 mmol/L （40mg/dl），W 1.2 mmol/L（46mg/dl）或； 甘油三酯 1.7mmol/L（150mg/dl） 空腹血糖 5.6–6.9 mmol/L（102–125 mg/dl） 糖耐量试验异常 腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm) 早发心血管病家族史（男性年龄 55岁，女性 65岁) 糖尿病 反复测量空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或 负荷后血糖11.0 mmol/L（198 mg/dl） 亚临床器官损害 心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms 超声心动图提示左心室肥厚?（LVMI M ≥125g/m2, W≥110g/m2） 颈动脉壁增厚(IMT ≥0.9mm) 或斑块 颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s 踝肱指数 0.9 血清肌酐水平轻度升高： 男性 115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）； 女性 107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl） 低的估计肾小球滤过率?（60ml/min/1.73m2） 或肌酐清除率*（60ml/min） 微量白蛋白尿 30-300mg/24h 或白蛋白-肌酐比：男性≥22；女性≥31mg/g 肌酐 确诊的心血管或肾脏疾病 脑血管疾病：缺血性卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血清肌酐：男性133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h） 外周动脉疾病 晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿 治疗时机的选择 治疗的目标 对于高血压患者，治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性 这需要治疗高血压，以及所有相关的可逆的危险因素 对于所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下, 如果耐受，甚至可降低至更低值 对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少130/80mmHg 即使采用联合治疗，收缩压降至 140mmHg也有困难，如果其目标是降低至 130mmHg，则难度更大。此外，对于老年人、糖尿病以及总体上具有心血管损害的患者，降压达标的困难也同样存在 为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行 选择降压药物 抗高血压治疗的主要获益归于血压降低的本身 5种主要的抗高血压制剂——噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、ARB和β阻滞剂,其单药或联合治疗适于抗高血压的初始和维持治疗。β阻滞剂，尤其是联合一种噻嗪类利尿剂，不应用于伴代谢综合征或处于发生糖尿病高危的患者 因为很多患者需要1个药物以上的治疗，因此强调选用一线药物的做法是没有价值的。 然而，仍有证据表明一些药物与其他药物相比，在许多情况下更倾向于作为初始治疗或联合治疗的一部分 降压作用应维持24小时 1天一次，能24小时持续降压的药物，由于简便易于提高依从性，可优先考虑。 选择降压药物 选择特异的药物或联合治疗，及避免使用其他的药物，应考虑以下情况： 既往应用药物的经验（有利的，不利的） 药物对心血管危险因素的作用 出现亚临床器官损害，临床心血管疾病，肾脏疾病，或糖尿病（ 某些药物更有利） 限制使用某些药物的状况 药物相互作用的可能 药物的费用,不过应优先考虑疗效、耐受性，患者的保护等 2007 ESH/ESC指南关于单药与联合治疗的推荐 合理的选择降压药物治疗 亚临床器官损害： LVH ACEI、CA、ARB 无症状的动脉粥样硬化