急性胸痛的诊断及鉴别诊断-LC__培训课件.pptVIP

急性胸痛的诊断及鉴别诊断 吴铿 广东医学院附属医院心血管内科 概述 急性胸痛 急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。 内容 非心血管源性胸痛 心血管源性胸痛 非心血管源性胸痛 临床表现 伴随症状 体格检查及常见的辅助检查 诊断流程与常见病因 非心血管性胸痛 年龄 部位 性质 持续时间 影响因素 青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎； 中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤 ①消化系统 ②神经骨骼系统： ③呼吸系统： ④精神因素引起： ①带状疱疹：刀割样，剧 烈难忍。 ②消化道疾病：烧灼感为主。 ③胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。 ④焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。 ①肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。 ②炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。 ③消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。 ①消化系统疾病：与进食具有相关性 ②呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关 ③胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。 ④肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。 ⑤部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。 伴随症状 常见伴随症状 非心血管源性胸痛病因 吞咽困难、吞咽痛 常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 腹痛 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 呼吸困难 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 咳嗽、咳痰、咳血 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 发热 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 皮疹 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 歇斯底里发作 常见于神经官能症 体格检查 呼吸系统疾病： 如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸音变粗、肺部啰音 胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。 消化系统疾病： 则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍白，需注意有无消化道出血可能。 带状疱疹： 可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现 肋软骨炎： 在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。 常见的辅助检查 辅助检查 非心血管源性胸痛疾病 血液生化检查 D-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大 X线胸片 可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病 胸部CT（增强） 可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞 消化道胃镜 可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡 诊断流程 非心源性胸痛的患者 （已排除心源性胸痛） 入院后病史采集、体格检查 带状疱疹、 肋软骨炎 其他非心源性胸痛疾病 X线胸片 胸部增强CT、血红蛋白、血清淀粉酶检查 消化道内镜 气胸、肺部感染、肋骨骨折、肺部肿瘤 肺栓塞、主动脉夹层、消化道出血、急性胰腺炎等 神经官能症 食管疾病、食管返流、消化道溃疡 生命体征平稳？ YES NO 正常 异常 异常 正常 心血管源性胸痛 诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状 诊断思维 1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为 CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声 心动图检查、胸痛三联CT成像） 急性胸痛鉴别诊断流程 评估致命性危险征象 查12导联心电图和 X线胸片 急性ST段抬高性心肌梗死、大面积肺栓塞主动脉夹层、心包填塞 心电图检查阳性发现 节段性ST段抬高 ST段下移 /T波倒置 广泛ST段抬高、PR下移 X线胸片阳性发现 急性ST段抬高型心肌梗死 根据心肌坏死标记判断 急性ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛 急性心包炎 稳定 不稳定 无 有 （见下页） X线胸片阳性发现 气胸、主动脉夹层、 肺炎 评估肺栓塞风险 评估急性冠脉综合征风险 检查心肌坏死标记 既往无ACS病史 心肌坏死标记正常 既往无ACS病史 心肌坏死标记升高 既往有ACS病史 心肌坏死标记正常 既往有ACS病史 心肌坏死标记升高 D2-聚体 主动脉夹层 其他诊断 影像学检查 评估主动脉夹层风险 肺栓塞 其他诊断 影像学检查 不稳定型心 绞痛可能 非ST段抬高型 心肌梗死 其他诊断 非ST段抬高型 心肌梗死 低 高 低 高 高 低 阴性 阳性 有 无 常见心血管原因与症状 1、心绞痛 2、急性心肌梗死 3、主动脉夹层 4、肺栓塞 5、肥厚