尖端扭转性室速__培训课件.ppt

TdP可治！ 问题：我们的诊断是否正确？是否使用了正确的治疗措施？ 药物性TDP的发生率十分低，与药物本身的特性和患者的易感性有关 在非易感人群中较多引起TDP的药物，如奎尼丁，1 TdP / 10-30 暴露 目前引起管理当局注意的“阈值”大约在1个TdP / 105-106 暴露 仅在单独个体和易感患者中引起TDP,如非索非那定，只报告了1例可重复出现的TDP FDA关于药物临床前试验的指导原则：S7B FDA关于药物临床试验的指导原则：E14 我国对新药开发的要求 我国尚无正式文件要求新药的申报必须考察对QT间期的作用，目前参照S7B和E14执行 凡文献或国内外有报道的同类品种，已经要求进行对QT间期作用的考察。 我国自行研制的喹诺酮类抗菌素已经要求进行全面QT研究 新药开发的必然过程 扭转性室速的临床现状 属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗 处理程序与其他心律失常有相当大的区别 基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了TdP后匆忙应付 医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗 药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利” 亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施 多形性室速的特点 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短——长——短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与TdP完全不同 QT=400ms 多形性室速 美国AHA/ACC专家委员会2010年2月公布了院内预防扭转性室速的专家建议 AHA/ACC专家建议内容 TdP的特征 TdP的前兆心电图表现 获得性TdP的细胞学机制 药物诱发TdP的遗传敏感性 药物诱发TdP的发生率和特征 药物诱发TdP的危险因素 院内监测QT/QTc的方法 长QT的定义 院内药物诱发长QT和TdP的处理 我国的对策 利用所有的医学教学平台普及获得性长QT及扭转性室速的基本知识， 面向所有学科，面向基层 提高对药物不良反应监测和报告的意识 开展有关扭转性室速的注册登记，特别是怀疑药物所致的长QT 制定适合我国情况的专家建议 药物性长QT和尖端扭转性室速规范诊断和治疗的必要性 现代重要的概念 1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的概念 尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别： 是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 ——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 ——伴有QT延长者诊断为扭转性室速 病例2窦性心律的心电图 Tdp短阵发作 Tdp持续发作 间歇依赖现象 QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化 ——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 ——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常 间歇依赖现象 长间歇 长间歇后的Tu波 短间歇 短间歇后的Tu波 长间歇 长间歇后Tu，并诱发Tdp TdP发作 间歇依赖性T波 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 ——在人类的12个有关长QT的易感基因中发现了约1000中不同的基因突变 ——主要涉及钾通道，但也有晚钠通道 获得性QT延长： ——有诱发因素 ——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 获得性长QT综合征的原因 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病 药物性QT延长可引起QT延长的药物 抗惊厥药 磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药 三苯氧胺 心血管：抗心律失常药 胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔 多非利特 钙离子通道阻断剂 苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药 西沙比利 药物性