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魏县宏顺化工原料有限公司329中毒窒息事故调查报告 ????? 2013年3月29日8时左右，魏县宏顺化工原料有限公司在排除二硫化碳冷凝管道堵塞故障中发生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人轻伤，直接经济损失约200万元。????? 4月1日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，邯郸市人民政府迅速成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会和魏县人民政府相关部门人员组成的魏县宏顺化工原料有限公司“3·29”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，聘请了邯郸市三位危险化学品安全生产技术专家，对事故展开调查。????? 事故调查组通过勘查现场、查阅相关资料和对相关人员进行询问及专家技术分析等，查明了事故发生经过和原因，分清了事故责任，认定了事故性质，并提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：????? 一、事故发生单位概况????? 魏县宏顺化工原料有限公司于2005年10月9日在魏县工商行政管理局注册登记。住所：魏县宁魏线280公里处（路东）；法定代表人：任顺记（2008年变更为张守书）；注册资本：伍拾万元；公司类型：有限责任公司。该公司2006年6月29日取得河北省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》编号为（冀）WH安许证字[2006]040159。经营范围为：木炭、二硫化碳生产销售。该公司危险化学品安全生产许可证2009年6月28日到期后，公司移至魏县宁魏线280公里处（路西）进行易地改造。2009年11月19日，该公司经营范围由原来的木炭、二硫化碳生产销售变更为木炭销售。该公司现有员工21人，设计5000吨/年二硫化碳。????? 2010年9月1日，邯郸市安全监管局以《危险化学品建设项目安全许可意见书》（冀邯安监危化项目审字[2010]59号），批准了该公司5000吨/年二硫化碳项目设立安全审查申请，同意该公司建设5000吨/年二硫化碳项目；2010年9月28日，邯郸市安全监管局以《危险化学品建设项目安全许可意见书》（冀邯安监危化项目审字[2010]74号），批准了该公司5000吨/年二硫化碳项目安全设施设计；2010年10月29日，该公司按照规定组织专家对试生产方案进行评审，专家组对试生产方案提出了审查意见。但该公司未按照规定向县、市两级安全监管部门履行试生产方案备案手续，魏县安全监管局也未同意该公司进行试生产。????? 二、事故发生经过与救援情况????? （一）事故发生经过。????? 魏县宏顺化工原料有限公司共有南北纵向布置呈一字形的两条二硫化碳生产线。2013年3月29日上午，北炉（北部生产线）自南向北第3个脱硫器至二硫化碳冷却器之间的管道发生堵塞。8时左右，当班炉火工孙贵新爬上冷却水池池壁（距地面约1.6米高，水深约2米），打开堵塞管道疏通口泥土封堵对管道进行疏通作业，管道中逸出的有毒气体致使孙贵新中毒昏厥后掉入冷却水池中，技术员张国春、炉火工朱忠礼发现孙贵新落水后，在呼叫救人的同时，未采取任何安全防护措施上前施救。朱忠礼中毒昏厥，掉入冷却水池前面的二次脱硫小冷却池中，张国春感觉存在有毒气体后顺冷却水池边沿跑出，中毒昏厥在冷却水池北边道路上，后自我苏醒。加磺工江德发现三人中毒后呼唤救人。当时，在办公室的经理张兰堂与正在卸煤的筛碳工郭巧红、姚清芬听到呼叫后，也先后赶到现场救援。张兰堂、郭巧红、姚清芬前去施救时，同样未采取任何安全防护措施,均中毒昏厥。郭巧红、张兰堂掉入小冷却水池中，姚清芬摔倒在加磺操作通道上，昏沉中自行爬出，二次昏厥在水池北边道路上。闻讯赶来救援的任顺记等人将张兰堂从水池中拉出，并将张兰堂、姚清芬立即送往医院抢救。????? （二）事故救援情况。????? 消防队赶到现场后，将郭巧红、孙贵新和朱忠礼从水池中救出。孙贵新、朱忠礼、郭巧红先后死亡，张兰堂、姚清芬住院治疗，本次事故共造成3人死亡、2人轻伤。三、人员伤亡情况????? 死亡人员：孙贵新，男，66岁，魏县边马乡边南村人；朱忠礼，男，60岁，魏县边马乡朱村人；郭巧红，女，40岁，魏县牙里镇西南庄村人。轻伤人员：姚清芬，女，46岁，魏县牙里镇西南庄村人；张兰堂，男，55岁，魏县东代固乡后罗庄村人。?????三、事故发生的原因和性质????? (一)事故直接原因。炉火工孙贵新在发现管道堵塞后，没有及时向厂方报告，在未采取任何防范措施的情况下，擅自打开运行中的有毒气体管道疏通口泥土封堵,对堵塞管道进行疏通作业，造成硫化氢、二硫化碳气体大量泄漏，吸入有毒气体后中毒昏厥跌落水池中，是事故发生的直接原因；朱忠礼、郭巧红、张兰堂、姚清芬未采取任何防护措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故扩大。????? (二)事故