医院护理文书书写新标准.docVIP

xxx人民医院护理文书书写质控标准 修订日期： 2012年8月1日 生效日期： 2012年8月10日 一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）： 质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。 眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各项目应填写齐全，清晰，画面整洁，无涂改。年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。 在40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。死亡患者在体温单40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱，护士签名签时间。 每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。 新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。 新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体温正常者改为常规测试。 病人因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如情况特殊必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术的第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9……10/13/20，以此类推，连续写至末次手术的第14天。.”表示口表。 如体温达39℃及以上时，根据病情要有降温措施，体温下降后要有降温符号，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的影响，需将体温变化情况记录在小体温记录单上。 降温后的体温以红圈“0”表示，再用红体温笔划虚线连接降温前体温，下次测试体温应与降温前体温相连。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在表底注释处填写 “不升”两字，不与上次测试的体温相连。 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“◎”、“⊙”、“○”。 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“0”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“0”与“.”连接。在心率和脉搏两斜线之间用红色体温笔画斜线构成图像。心肺复苏患者无自主心率时，在表底注释栏（原填体温不升栏）填写“心率零”。若同时出现体温不升和心率零，可以在表底注释栏填写“不升心率零”，不与上次测试的体温、脉搏（心率）相连。 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素笔 先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单“呼吸数”相应时间纵列内上下交错画。 每日15:00测试体温时询问病人24小时内大便次数，并用黑色碳素笔填写。 大便失禁者用“※”表示。3天以上无大便者，结合病情酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次，记录为1/E，大便二次记录2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次； “☆”表示人工肛门。 出入量记录，根据医嘱和病情需要如实填写24小时总量。 血压、体重应按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示，手术前必须给患者测一次血压并记录在体温单相应栏内，手术后测量的血压如记录在血压记录单或监护记录单中，则不需在记录在体温单上。请假三天以上返院、转入的病人测量血压、体重一次。 体温记录本与体温单数字必须相符，体温记录本至少保存一个月。 二、手术护理记录单：（一处不合格扣0.5分） 用黑色碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 记录内容应当填写清楚、完整，不漏项。 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 手术中追加的器械、敷料应及时记录。 手术中需交接班时，器械护士和巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医生并记录