漯河市中心医院病历书写规范实施细则解读.pptVIP

漯河市中心医院贯彻省卫生厅“病历书写基本规范”实施细则全员培训课件 2011年8月 医院病历（病案）分类 门（急）诊手册 门诊病历 急诊留观病历 住院病历（运行病历、归档病历） 第一部分病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 规定的格式、内容；规定时限内完成病历 蓝黑墨水或碳素墨水 同一医疗机构应使用一种颜色的墨水 修改病历用红色墨水 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张 使用中文和通用的外文缩写 疾病及手术名称依照国际疾病分类书写 错字时，错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨； 修改超过3处或累计超过10个字应重新书写 上级医师修改 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历 主治医师及以上职称的医师审查、修改 用红色墨水、在错字上划双横线 同时在错字旁边书写修改意见 用红色墨水笔签全名 注明职称及修改时间。 病历签名 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名 签名应当能够辨识 各级医务人员不得模仿或替代他人签名 实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 病历中数字、日期、时间书写 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期： 1、采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或2010.7.1