第九章 抗心绞痛药.pptVIP

心绞痛：心肌缺血缺氧所致 心绞痛是心肌急剧、暂时的缺血和缺氧所引起的症状。表现为心前区及胸骨后阵发性闷痛、绞痛，伴有压榨感和濒危感，并从胸部放射至下颌、颈部及左上肢，伴有极度的疲劳和呼吸困难。常见于冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。 [作用] 1．（-）β受体： 心力↓、心率↓、传导↓→耗氧量↓ 2．心率↓→舒张期↑→冠状A供氧↑ 3．增加对全身（包括心脏）供氧：促进组织中氧与血红蛋白的分离。 缺点：心力↓→心室壁张力↑→耗氧量↑ 心率↓→射血时间↑→耗氧量↑ 可与其它药物（如硝酸酯类药）合用，避免此不良反应。 1、稳定型心绞痛效果好 2、对冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用，因本药可收缩冠脉 3、心肌梗死：缩小梗死面积，降低病死率（抑制心肌收缩，应注意） 硝酸酯类心力↑、心率↑的缺点与普萘洛尔合用后可弥补； 普萘洛尔射血时间延长及室壁张力↑的缺点与硝酸酯类合用后可弥补。 注意：两者都可使血压↓，两药合用应减量。 * * 第九章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs 一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则 病变冠状动脉横切面 1、稳定型心绞痛：最常见，病因：冠脉粥样硬化，心肌供血↓，静止时无症状，常在劳累、情绪激动、受寒或饱食，心肌需氧↑时发作 2、变异型心绞痛：较少见，病因：冠脉痉挛，心肌供血↓，病人无冠状粥样硬化，一般活动、休息或夜间发作 3、不稳定型心绞痛：发作频繁，程度日益严重，疼痛持续时间↑，轻度体力劳动或情绪激动，介于心绞痛和心肌梗死之间。病因：冠脉栓塞 心绞痛分型： 心 绞 痛 冠 脉 痉 挛 心肌缺血缺氧 心 肌 耗 氧 量 增 加 冠 脉 供 氧 减 少 乳酸、丙酮酸、组胺 k+，刺激神经末梢 心室壁张 力↑ 冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓 心收缩 力↑ 每分射血 时间↑ 冠状A 左冠状A 右冠状A 侧枝循环 心肌血管供血特点：呈工字形分布，心外膜血管以接近垂直的角度穿入心肌，分布在心肌和心内膜下形成毛细血管网供血。心外膜血管和心内膜血管在心室壁平行分布，心肌收缩时心内膜血管易受心室腔压力压迫产生缺血。心内膜下血流易受心室壁张力及室内压力的影响，张力与压力↑时，内膜层血流量↓。 心肌收缩：心肌内和心室腔内压力↑→灌注量↓（仅占供血量的1/4） 心肌舒张：对冠脉压迫解除，冠状A血流的阻力↓→灌注量↑（约占3/4） 供氧的影响因素： 心肌收缩力 每分钟射血时间(心率、每搏射血时间) 室壁张力(心室腔压力、心室容积)： 心室腔容积：前负荷（来自回心血量） 心室腔压力：后负荷（来自外周阻力，由于射血产生的压力） 耗氧的影响因素： 新近的研究表明，冠状A粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素。 1、增加冠脉供血、供氧：扩张冠状A、促进侧枝循环、延长舒张期（心率↓） 2、减少耗氧量： 心力↓心率↓扩张血管（A、V）→减轻心脏的前、后负荷→室壁张力↓ 3、抗血栓治疗：如抗小血板药、阿司匹林、肝素或低分子肝素等，可缓解心绞痛，还可降低心肌梗死的发生率、降低病死率。 药物作用方式： （1） 硝酸甘油 ： 舌下，1－3min起效。可避免首过效应。 口服（首过效应强，少用）0.5h起效，维持4-5h。 静滴，用于急、重症。 皮肤（一片可维持24h，用于预防发作） （2）硝酸异山梨醇酯（消心痛）：舌下、口服 （3）硝酸戊四醇酯：舌下、口服 （4）亚硝酸异戊酯：吸入半分钟起效。 如给药途径相同，则起效时间和作用时间差别不大。 硝酸酯类 100年前，诺贝尔突发心绞痛，医生建议他服用硝酸甘油，他拒绝了医生的建议。诺贝尔无论如何也不能相信，由他自己发明的炸药可以治疗心绞痛。最后，诺贝尔因心绞痛、大面积心梗去世。 在这之后，硝酸甘油作为抗心绞痛药被广泛用于临床。但直到100年后（1998年），三位美国药理学家的研究，才分别证实了与硝酸甘油有关的一氧化氮作为生物体内重要的信使分子和效应分子，在人体的血液循环系统、CNS、外周神经传递及免疫功能调节中具有重要的作用。这三位药理学家并因此荣获了由诺贝尔命名的诺贝尔医学、生理学奖。 此外，NO还可抑制血小板聚集和粘附，降低血脂，从而预防和治疗高血压、冠心病及脑栓塞等心脑血管疾病。 [作用机制] NO合成酶 解离 L－精氨酸―――――一氧化氮（NO）―