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心脏瓣膜病（第四章） ? 第4章 二尖瓣的手术治疗：瓣膜修复和瓣膜置换 一 、引言 非缺血性二尖瓣返流最常见的病因是风湿性心脏瓣膜病和退行性疾病，如瓣膜松弛和腱索断裂等。目前我国对非风湿性心脏瓣膜病的手术治疗还重视不够。对二尖瓣关闭不全的病人进行手术治疗，需要考虑手术适应证和手术时机。手术治疗方法的改变从根本上影响了心瓣膜病的整体医疗策略。 以前，只有当二尖瓣返流的病人临床症状加重或出现了左心力衰竭竭时，临床医生才考虑进行人工瓣膜置换，但这时部分病人的左室功能不全已无法逆转，还有可能出现一系列与人工瓣膜有关的并发症，如血栓栓塞、抗凝引起的出血、感染等。二尖瓣修复则比较安全，为我们提供了新的治疗思路，早期对瓣膜进行修复适合于所有的严重二尖瓣关闭不全的病人。 二、二尖瓣返流的手术时机 二尖瓣返流通常进展缓慢，心室收缩功能一般能够保持正常，但由于心脏负荷增加，左室功能是逐步减退的。若二尖瓣返流严重，左室功能正常，则出现高动力循环状态，射血分数高于正常。一旦病变进展，射血分数低于60%时，即使进行外科手术，病人的预后也较差。由于用射血分数评价二尖瓣关闭不全病人的左室功能不敏感，需考虑采用心室收缩末径等一些不依赖前负荷的左室功能指标。当术前患者左室收缩末径超过45mm时，提示手术的疗效较差。因此，射血分数大于60%的患者，若左室收缩末径接近45mm时，即使没有症状，也应建议对患者进行瓣膜修复。 三、瓣膜修复与置换的比较 二尖瓣修复与置换两种方法治疗二尖瓣返流，究竟哪种更好，目前尚缺乏前瞻性随机试验的证据。而且进行这两种手术方法治疗的患者具有不同的特征，可修复瓣膜的病人临床状况优于只能进行瓣膜置换的病人，无法通过文献综述的方式来比较这两种手术方法。 即使如此，仍然可以得出比较明确的结论。经对患者的基线进行调整后的分析表明，修复二尖瓣的病人术后生存率和左室功能的改善均优于二尖瓣置换者，手术死亡率也较低(表4.1)。部分原因是保护了瓣膜-腱索-乳头肌的完整性，使左室正常的几何形状和功能得以维持。 表4.1 二尖瓣修复术与置换术的手术死亡率比较 置换术 修复术 P值 总死亡率 n=214(10.3%) n=195(2.6%) 0.002 年龄≤75岁 n=39(30.8%) n=44(6.8%) 0.0005 年龄≥75岁 n=175(5.7%) n=151(1.3%) 0.036 瓣膜修复术和置换术的再手术率都非常低。一项研究分析了因器质性二尖瓣返流而行手术治疗的病人，195例病人修复瓣膜，214例置换瓣膜，五年后不需再手术的病人分别为90%和93%(修复和置换)，10年后仍能分别达到75%和80%(P=0.47)。 瓣膜修复甚至可用于瓣叶和瓣环已发生钙化的病人，这对于外科医生来说有一定难度，但经过组织脱钙和清创术后，采用标准技术进行修复并不影响手术效果。对于自体瓣膜心内膜炎，二尖瓣修复明显优于置换，可以降低住院死亡率，改善远期预后。因此，无论何种病因，瓣膜修复均应作为治疗二尖瓣返流的首选术式。 据报道瓣膜修复术10年和15年后因瓣膜退化而需再手术者分别只有10%和15%，而修复后又出现了瓣膜病变者仍有16-21%可以再次修复。故修复后仍需置换瓣膜的病人实际上很少。 四、修复的基本概念 对于二尖瓣后叶脱垂，手术治疗采用三角或四角切除术，切除缺乏支持的部分，或折叠多余的瓣叶组织。对于前叶脱垂的病人，无论是否合并腱索断裂，我们都推荐采用Gore-Tex缝合线进行腱索置换。 瓣环扩张通常伴有二尖瓣返流，若瓣环进行性扩大，则瓣叶对合面积减少，使返流加重。由于瓣膜联合部受到影响，瓣环扩张通常是非对称的。扩张改变了瓣环形状，导致瓣叶前后径大于横径，所以必需修复瓣环。修复瓣环的目的有以下四点： 1、缩小瓣环直径，减少瓣叶必须封闭的面积 2、阻止瓣环进一步扩张； 3、使瓣叶侧游离缘有数毫米的对合，减少修复瓣叶和腱索时发生撕裂的可能性； 4、恢复正常的瓣环形状。 修复瓣环需采用一个人工环，使前后叶对合良好，无论采用何种技术，术后需测定返流程度、跨瓣压差和瓣膜面积等指标，评价瓣膜功能。须注意正常的二尖瓣环大小和形状随心动周期而发生变化，收缩期瓣环形状从圆形改变为椭圆形，这种改变起到了括约肌样功能，可使瓣膜面积减少26%。如果使用可活动瓣环代替固定环，更有利于术后近期和远期的左室收缩功能。 五、瓣膜置换术 选择人工瓣膜需考虑瓣膜质量和病人的情况，瓣膜的耐用性常常是病人关心的首要问题。当进行术前讨论时，最常见的问题就是这个人工瓣膜能使用多久?。对于在美国近期应用的机械瓣膜而言，回答是永远，因为机械瓣膜材料本身很少出现故障。但这并不是指人工瓣膜发生机械故障时，不需要再次更换瓣膜(如血管翳的生长阻碍了瓣膜的正常闭合)，因此病人应当明白其中的差别。对个体而言，生物瓣膜的耐