2014中国慢性心衰指南解读教程范本.ppt

二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 1.适应证:LVEF ≤35%, NYHAII-IV级的患者； 已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者 AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者 2.应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5 mg，l次/d，目标剂量25-50 mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10-20 mg，1次/d，目标剂量20 mg，1次/d。 3.注意事项:血钾5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。 二、药物治疗-ARB 1.适应证:基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b类，A级)。 2.应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量(表6)。 3.注意事项:与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1 -2周内，应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。 (五)ARB 二、药物治疗-ARB 二、药物治疗-地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用 目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用 预后中性 二、药物治疗-地高辛 1.适应证:已应用利尿剂、ACEI(或ARB),β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。已应用地高辛者不宜轻易停用 心功能NYHA I级患者不宜应用地高辛 2.应用方法:用维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0. 375-0.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。 二、药物治疗-伊伐布雷定 该药是一种窦房结起搏特异性抑制剂，降低窦房结频率，减慢心率，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 晚近的SHIFT研究，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB ,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。加伊伐布雷定组主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。 二、药物治疗-伊伐布雷定 1.适应证:适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB ,β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状(NYHA II-IV级)，可加用伊伐布雷定(II a类，B级)。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(II b类，C级)。 2.应用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 3.不良反应:心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 二、药物治疗-神经内分泌抑制剂的联合应用 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 1.ACEI和β受体阻滞剂的联用称之为“黄金搭档”。 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与ACEI可在1d中不同时间段服用。 二、药物治疗-神经内分泌抑制剂的联合应用 2. ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用:临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率(I类，A级) 在上述ACEI/ARB和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。 二、药物治疗-不明确药物 （九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物 1.血管扩张剂 2.中药治疗 3.n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA) 4.能量代谢药物(曲美他嗪) 5.肾素抑制剂阿利吉仑 6.他汀类药物 7.钙通道阻滞剂(CCB)：氨氯地平或非洛地平 8.抗凝和抗血小板药物 9.不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药、非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂 二、药物治疗 慢性HF-PEF