医患协议书（参考）.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 医患协议书 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 签订日期：______年_____月_____日 第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 医患协议书 甲方：__________ 地址：__________ 电话：__________ 乙方：__________ 地址：__________ 电话：__________ 我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。 一、甲方责任 1.医疗与技术服务； 2.甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”； 3.甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果； 4.我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。 二.乙方责任 1.及时和如实反映病情； 2.按照甲方要求用药及临床配合； 3.禁止饮用各种酒类及使用激素药物； 4.定时复查，合理营养膳食。 三、现病史：____________________ 四、服药时间：___________________ 五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外） 以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。 甲方：__________ 乙方：__________ _____年___月___日 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 本文至此结束，感谢您的浏览! （模板仅供参考） 下载修改即可使用