医疗协议书格式（参考）.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 医疗协议书格式 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 签订日期：______年_____月_____日 第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 医疗协议书格式 甲方：______________ 乙方：______________ 甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守： 一、甲方患有_______，自愿到乙方医院医治。 二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计______元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在____月____日付清。 三、甲方的权利和义务 1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。 2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。 3．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事____年。 四、乙方的权利和义务 1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。 2．乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起______个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。 五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。 六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。 甲方：___________（签字） 乙方：___________（签字） 日期：_____年____月____日 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 本文至此结束，感谢您的浏览! （模板仅供参考） 下载修改即可使用