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2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） C1：有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 支撑材料： 1、保障患者合法权益制度 2、保护患者隐私权的制度和措施 3、尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施 C2; 医务人员尊重患者的知情选择权利 支撑材料：培训、考试资料，合格率100%；每月抽查病历，均有知情同意书并有签字。 C3：医务人员熟知并尊重患者的合法权益 支撑材料：培训、考试资料，每月抽查病历，均有知情同意书（见每季度合法权益检查） B1：患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现 支撑材料：见每季度合法权益检查——手术、输血、有创操作病历均有知情同意书并签字 B2：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 支撑材料： 1、手术科室下发《邀请患者参与医疗安全活动书及患者反馈》调查访问表25份，医护人员让患者参与医疗安全做到大于80%。 2、每季度合法权益检查，发现存在问题，提出整改措施，反馈至科室。——季度反馈整改已下发各临床科室 A: 持续改进有成效。 支撑材料：季度合法权益检查，（抽查病历1-4季度输血、手术、有创检查操作知情同意书签署率100%，可选择的诊疗方案1、2季度手术知情同意书中未注明，3季度22份病历，可选择的诊疗方案6例，占27%；4季度23份病历，可选择的诊疗方案16例，占27%。） 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 C 1：1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 支撑材料：1、查对制度 2、查对管理制度（细化） C 2：至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 支撑材料：门诊、住院患者身份识别制度（制度汇总） C 3: 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 支撑材料：核心制度培训（签名、照片） 督查访谈率 B:有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 支撑材料：查对管理制度（细化）、门诊、住院患者身份识别制度（制度汇总） 有督查资料 (可汇总科室资料再分析) A:1、各科室对本科执行查对制度有监管。 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 支撑材料：1、监管督导检查反馈记录 2、监管记录 3、查对制度检查总结分析 3.3.3.1手术安全核查与手术风险评估制度与流程 C 1：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 支撑材料：1、手术安全核查制度 2、手术风险评估制度及流程 C 2：实施“三步安全核查”，并正确记录。 支撑材料：手术安全核查表 抽查记录正确 手术相关制度培训（签到、课件） 具体检查次数\合格率?增加运行病历检查? C 3: 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 支撑材料：围手术期预防感染 院感？ C4：手术安全核查项目填写完整。 支撑材料：检查发现填写完整 B 1．制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 支撑材料：关于在内科、牙科等开展有创操作安全核查的规定——需检查执行情况 B 2. 手术核查手术风险评估执行率≥95%。——每月检查病人数 支撑材料：检查均执行 A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 支撑材料：检查记录单 照片 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★ C1：医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” 支撑材料：1、临床危急值报告制度及流程 2、培训考试资料 合格率100% C2：接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 支撑材料：监督检查记录 危急值、医疗安全不良事件汇总分析整改通报 检查反馈单 C3: 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 支撑材料：监督检查记录 危急值、医疗安全不良事件汇总分析整改通报 检查反馈单 B1: 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 支撑材料： A: 有网络监控功能，保障危