孙主任文章 骨髓炎新治法.docVIP

骨髓炎的发病、诊治新方向 骨髓炎因病程长，致残率高，治疗困难，一直是骨科的难题和研究的热点病种。本文将分析归纳骨髓炎发病、诊治新方向。 发病新方向 1.1急性血源性骨髓炎多见于婴幼儿及少年儿童，与该年龄的生理解剖特点有关，虽然近年来总体发病率下降，在经济欠发达及卫生条件差的地区急性血源性骨髓炎仍常见。 1.2成年慢性骨髓炎多见于较严重的多发开放骨折及骨折切开复位内固定术后，随着我国建设、交通能源业的发展，车祸，坠落伤，矿难等高能量损伤逐渐增多，多发开放骨折的同时，常伴有严重的骨质、皮肤及软组织缺损，血管、神经损伤，使治疗难度增大，骨髓炎几率增加。近年骨科内固定技术不断发展，加之患者片面追求骨折解剖复位，使切开复位内固定术后骨髓炎的发病风险增加。 1.3患者基础病增多。近年人口老龄化及人们生活、工作、饮食方式的改变，中老年糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管意外、肝肾功能障碍、恶性肿瘤发病率逐年增多。使这类患者骨折治疗难度及术后骨髓炎发病几率增加。 1.4骨髓炎的病菌类型发生变化。以往报道认为化脓性骨髓炎的致病菌依次为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、铜绿色假单胞菌⑴。目前报道发现，铜绿色假单胞菌感染率上升到第二位，说明球菌感染率下降，革兰氏阴性感染率明显上升，内源性“正常菌群”及周围环境中的“条件致病菌”已成为化脓性骨髓炎的主要致病因素⑵。近年发现“L”型细菌是抗生素使用不规范导致敏感细菌的细胞壁部分或全璧缺失而产生的变异菌，具有往复返祖的生化还原特性，当患者抵抗力下降，或破坏细胞壁的抗生素在骨髓腔内的浓度下降时，可返祖成金黄色葡萄球菌，成为原致病而使病情发作。⑶ 1.5病理新发现 以往认为慢性骨髓谈的病理与死骨或骨髓硬化及局部组织血液循环不良有关，目前认为，“L”型细菌是引发一系列病理变化的根源，“L”型细菌往复返祖，使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛化管，压迫滋养毛细血管，使小静脉血回流障碍，从而引发骨组织正常代谢的障碍，导致破骨细胞和成骨细胞的过度活跃,使骨的破坏吸收和再生修复失去动态平衡，最后形成一系列病理改变。⑶ 1.6早期诊断困难。婴幼儿急性骨髓炎，因缺乏主诉，常合并外伤及其他部位感染，加之抗菌素及激素的应用，使早期症状、体征不典型，若接诊医师对急性骨髓炎认识不足，易早期误诊而失去最佳治疗时机。⑶ 1.7慢性骨髓炎的治疗难度增加。 1.7.1疾病原发伤重，或合并基础病多，多发开放骨折者，常因病变部位的特殊性和功能要求，使伤口清创难以彻底，术后易出现慢性骨髓炎。 1.7.2患者辗转多家医院就治，反复手术经历，有时医患纠纷，耗费患者精力、财力，甚至最后因经济困难而放弃治疗。 1.7.3医生因骨髓炎的治疗存在不同的认识，针对复杂的病情、细菌耐药等问题，常需面临术式、药物及医疗费用的艰难选择。 1.8诊疗新技术 1.8.1诊断技术 随着CT、MRI、彩超的普及，能早期发现骨髓炎的病变及范围，使骨髓炎早期诊断成为可能。⑷⑸⑹ 1.8.2骨折治疗的观念的改变 骨折生物固定学说兴起，内固定材料不断创新，使骨折切开复位内固定所引起的骨髓炎风险降低，外固定新技术的完善，为骨髓炎内固定取出后骨质缺损骨端稳定，保证其植骨的患肢长度提供可靠保证。 1.8.3新材料及新疗法的应用 目前新型人工骨及各种肌瓣、肌皮瓣移植术有效的解决了骨髓炎清创术后遗留的骨质、皮肤、软组织缺损等问题，使以往分次治疗的手术可以一次完成。⑺⑻⑼⑽⑾近年开展的介入治疗显示了一定的优势。⑿ 2、诊断新方向 2.1急性化脓性骨髓炎在3天就开始出现骨髓下脓肿，CT深层扫描可清楚显示骨髓炎病灶区的组织结构、并发现小的脓肿，并可在CT引导下穿刺活组织检查细胞学。MRI的高组织分辨率和多轴成像特点,对显示软组织脓肿明显优于X线平片和CT, 能明确软组织肿胀范围，特别是小的四肢脓肿，在长轴位图像，可确定肌肉筋膜间脓肿。⑷⑸有学者发现慢性持续性骨髓炎有不典型影像表现。⑹ ２.2实验室检查：有学者研究发现，儿童骨髓炎患者在急性期血清肿瘤坏死因子水平较高，痊愈时恢复健康水平，是预测病情危重的重要指标。⑺ 3、治疗新方向 3.1药物 有学者根据细菌培养及药敏测验结果，认为近几年细菌耐药发生较大变化，万古霉素和硝莫呋喃类药对金黄色葡萄球菌有较高的敏感性；对同铜绿色假单有较高敏感性；头孢类抗生素耐药率较高。⑻近年幼用利福平加几丁糖口服，几丁糖局部用药，对金黄色葡萄球菌?“L”型细菌具有双重杀灭作用，联合用药能增强抗菌力，减少利福平对肝脏损害，有望从根本上治愈慢性骨髓炎⑶。利福喷丁口服，对本来无明显皮肤软组织缺损，内固定选择恰当者，一旦感染及早运用，能及时扭转病情，能避免病情进一步恶化，最终达到治愈目的。⑼ 3.2病灶局部载体缓释系统，磷酸钙、硫酸钙人工骨具有药物载