预激综合征：临床心电图当前观点预激综合征：临床心电图的当前观点.doc

预激综合征：临床心电图的当前观点 365医学网?2014-04-02?发表评论?分享 作者：刘仁光?张英杰（辽宁医学院附属第一医院） ? 预激综合征的心电图改变极易误认和掩盖心肌梗死、束支阻滞和心室肥大，临床阵发性心动过速反复发作和猝死的潜在危险，多年来一直倍受临床关注。近年随导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速获得根治，同时对预激综合征的临床心电图表现：PR间期、δ波、对QRS终末向量和PJ间期的影响、ST-T改变和临床心动过速等方面都有了进步认识。这些新认识有助预激综合征复杂心电图分析和临床处理。 ?1．PR间期缩短的认识 ?预激综合征房室间有两条传导路径（正路和旁路），PR间期是代表快的一条径路下传心室的时间。 ?（1）PR间期缩短（＜0.12s） ?是旁路下传心室快于正路的表现；此时PR间期代表经旁路下传心室的时间，包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。在心电图分析中应注意下列两点：当旁路距起搏点较近时（如靠近旁路的房性异位心搏），房内传导时间明显缩短,可使δ波重叠在P波上，PR间期缩短至难以分辨和测量，此时极易将房性早搏误认为室性早搏（见图1）。正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依PR间期和P与QRS的关系做诊断，见图2）。对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。 ? ?图1 房性早搏δ波重在P`波上使PR间期无法测量，易误认为室早 ?? 图2 预激综合征掩盖一度房室阻滞(在预激间歇时示PR延长) ?（2）PR间期不缩短（甚或延长） ?不能排除预激综合征，如隐匿性、潜在性、不完全潜在性预激综合征；少数显性预激旁路下传心室时间＞0.12s，PR间期不短有δ波，此时易误诊为心肌梗死。 ?2．对δ波的认识 ?δ波是激动通过旁路较正路预先传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极的表现。 ?δ波的大小（时间）：取决于旁路与正路下传心室的时差。差值小δ波不明显，无δ波不能排除旁路前传预激心室，如不完全潜在性预激综合征（见下文）。 ?δ波的结束：代表正路传入心室的开始，并不代表旁路预激心室的结束（见图3，此时旁路继续缓慢除极心室被正路快速除极心室掩盖）。 ? 图3 显性预激综合征机制示意图 A.旁路预激心室形成δ波；B.正路下传心室开始快速除极，δ波结束(旁路继续预激心室被掩盖)；C.旁、正两路共同除极心室结束形成单源性心室融合波(在形成δ波的同时影响波形和终末向量)。 ?3．对最大向量和终末向量的影响 ?(1)影响最大向量和终末向量 ?近年研究表明典型预激综合征的QRS波群是经旁路和正路下传心室形成的单源性心室融合波。显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量（形成δ波），并且影响最大向量和终末向量。临床早已注意到预激综合征可产生酷似心室肥大样心电图改变，但预激综合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注。1999年Lau等曾报道3例预激综合征终末向量改变的病例，并提出V1呈rSr′有助左（后、侧）旁路的诊断。2004年我们对照分析129例显性预激综合征消融旁路术前、术后心电图，观察到129例均有终末向量改变，且终末向量改变与预激向量和旁路的位置有关。在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索。 ?(2)以终末向量改变为主要表现的预激综合征 ?当旁路下传心室时间等于或略慢于正路时，仍能使旁路连接部位心室肌预先除极（与正常比），形成心室融合波。此时，PR间期正常，无δ波，终末向量和波形改变（通过与心动过速对照）成为旁路预激心室主要表现，我们暂称之为不完全潜在性预激综合征（见图4）。诊断：窦性心律无典型预激心电图表现，但QRS终末向量与AVRT发作时不同（排除差异传导）；抑制正路（如用ATP）或做心房调搏诱现δ波，或心内电生理检查证实靶点V波与体表QRS（无δ波）最早起点接近同时出现有助明确诊断。 ?? 图4 不完全潜在性预激综合征机制示意图 A.正路下传略快于旁路（PR间期正常，无δ波）；B.旁路传入心室使连接点处心室提早除极；C.正、旁两路共同除极心室结束，形成单源心室融合波(以终末向量和波形改变为主要表现)。 随着“不完全潜在性预激综合征”的明确，依旁路的前传功能和心电图表现可将预激综合征分为4种类型，详见表1。使我们进步认识到：δ波是旁路前传心室快于正路的表现，QRS终末向量改变是旁路前传心室的标志。 ?表1 四型预激旁路前传功能和心电图表现 ? ?4．对PJ间期的影响 ?（1）不延长PJ间期且可能缩短PJ间期 ?预激综合征QRS增宽是旁路提早除极心室所致，但不延长心室除极结束时间（不延长PJ间期），PJ间期延长已公认是束支阻滞与预激综合征的鉴别要点。我们近年研究进步证实预激综合征不仅不延长PJ间期，且可能缩短PJ间期（旁路使正路最后除极部位心室肌提早除极时）。特别是当并