2013年医院感染管理质量检查表2013年医院感染管理质量检查表.doc

2013年医院感染管理质量检查表 接受检查医院 床位 感控专职人员数 感控兼职人员数 项目 考评内容 分值 考评办法 评分方法 扣分及依据 一、医院感染组织管理(8分) 1．成立并及时调整医院感染管理委员会，院领导担任主任委员；每年委员会会议至少2次. 医院感染管理规章制度健全，职责明确。 3 查阅文件、会议记录。 不符合要求扣1-2分 2．按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。100张床位以上的医院有医院感染管理科。每250张床位配备至少1名专职人员。 5 查看感染管理科室及专职人员设置情况。 100床以上医院无感染管理科室扣5分；专职人员配备每少1人扣2分 二、医院感染管理科（12分） 1．定期检查、指导临床科室，检查结果与医院质量综合考核挂钩。 2 查阅检查考评记录。 检查结果未与质量综合考核挂钩扣2分 2．全院综合性监测时间不少于2年，开展目标性监测。医院感染率小于≤10%。Ⅰ类切口手术部位感染率1.5%。 1 查阅监测资料。 未开展过综合性监测、未开展目标监测扣1分，感染率超标扣1分 3．消毒、灭菌效果监测：合格率达到100%。消毒内镜、消毒剂、消毒物品每季度检测；灭菌内镜、灭菌剂、灭菌物品每月检测。每季度抽查重点科室空气、物表、医务人员手卫生效果监测；监测方法正确。 2 查阅感染管理科汇总资料。现场询问专职人员监测方法。 项目不全扣1分，监测方法错误扣1分，合格率不达标扣1分 4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈，改进措施并指导实施。 1 查阅监测总结、报告和记录。 无监测总结分析资料、无反馈或改进措施扣1分 5．有医院感染暴发报告和处置预案。发生流行和暴发，按规定程序报告，并正确处理。 1 查阅相关记录。 现场询问。 无预案扣1分，报告时限和程序回答不正确扣1分 6．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查。 1 查近3年新建、改建方案审查意见。 无委员会或医院感染管理科审查意见扣1分 7．有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。指导医务人员做好职业卫生安全防护，有制度及职业暴露原因分析和改进防范措施。 1 查阅手卫生、职业暴露登记等相关资料。 一项不全扣1分。 8．医院感染管理培训：感染管理科负责人每年至少参加一次全国或省级培训。专职人员每年参加省级或市级培训不少于一次。完成“感控家园”网上考试。全院医务人员各类培训不少于4次。 2 查阅培训记录、学分证明、培训证书。抽考专职人员和各类人员基础知识。 专职人员培训次数不达标扣1分；抽考不合格每人次扣1分；未组织全院培训扣2 分 9．参与抗菌药物临床应用的管理工作。药事管理委员会中应有感染管理专职人员。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。 1 查阅相关记录。抽查至少2种产品的相关证明。查阅消毒剂领用记录。 一项不符扣1分。 三、产房 （5） 1．布局、流程合理，分区标志明确。分娩室内产床数量和使用面积符合规定，墙壁、天花板、地面表面光滑、便于清洁和消毒。 2 现场查看。 布局不合理、产床设置不符合规定、室内环境不符合要求每项扣1分 2．刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。 2 现场查看。 不符合每项扣1分 3．根据标准预防和疾病的传播途径，采取正确的隔离措施。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测。 1 现场查看隔离措施。查看产房或产科病历5份。 隔离措施不符合要求、未检测扣1分 4．对患有或疑似传染病的产妇的胎盘按医疗废物处置。 1 查阅记录，询问1-2名医务人员。 无登记、登记不实、回答不正确扣1分 四、新生儿病科（室）（10分） 1．新生儿病室分区合理，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等。新生儿病室床位面积符合规定。 2 现场查看布局、流程。 布局、流程不合理、面积不符合要求每项扣1分 2．地面和物体表面进行清洁或消毒。空气清新与流通，有条件者可使用空气净化消毒设施设备。开展必要的环境卫生学监测。 2 现场查看或询问。 未清洁消毒、未通风、未开展环境卫生学监测扣1分 3．每个房间内至少设置1套非手触式洗手设施、干手设施或物品。诊疗过程中实施标准预防、无菌操作技术和手卫生。操作以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的顺序进行。 2 现场查看 每项不符合要求扣1分 4．疑似感染的新生儿应及时进行病原学