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 河北省慢性非传染性疾病报告卡.doc

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 河北省慢性非传染性疾病报告卡

附件2 河北省慢性非传染性疾病报告卡 姓名: 住址: 工作单位: 编号:□□□□□□□□ 姓名: 男 □ 女 □ 出生日期: 年 月 日 婚姻状况: 未□已□丧偶□离异□ 不详□ 病种: □高血压 □冠心病类型 名称: □脑卒中类型 名称: □糖尿病类型 名称: □肿瘤类型 名称: □死亡类型 名称: □其他类型 名称: ICD-10编码 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 职业: 工人□农民□渔民□牧民□干部、职员□学生□ 儿童□个体□离、退休□其它□ 文化程度: 学龄前□小学□中学□ 大专以上□文盲□ 发病日期: 年 月 日 诊断日期: 年 月 日 死亡时间: 年 月 日 诊断依据: 临床□尸检□病理□X线□CT□MRI□内窥镜□超声□心电图□脑电图□ 检验□血管造影□ 报告单位: 报告人: 报告日期: 年 月 日 收到日期: 年 月 日 联系电话: 附件2 河北省慢性非传染性疾病报告卡 姓名: 住址: 工作单位: 编号:□□□□□□□□ 姓名: 男 □ 女 □ 出生日期: 年 月 日 婚姻状况: 未□已□丧偶□离异□ 不详□ 病种: □高血压 □冠心病类型 名称: □脑卒中类型 名称: □糖尿病类型 名称: □肿瘤类型 名称: □死亡类型 名称: □其他类型 名称: ICD-10编码 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 职业: 工人□农民□渔民□牧民□干部、职员□学生□ 儿童□个体□离、退休□其它□ 文化程度: 学龄前□小学□中学□ 大专以上□文盲□ 发病日期: 年 月 日 诊断日期: 年 月 日 死亡时间: 年 月 日 诊断依据: 临床□尸检□病理□X线□CT□MRI□内窥镜□超声□心电图□脑电图□ 检验□血管造影□ 报告单位: 报告人: 报告日期: 年 月 日 收到日期: 年 月 日 联系电话: 附件2 河北省慢性非传染性疾病报告卡 姓名: 住址: 工作单位: 编号:□□□□□□□□ 姓名: 男 □ 女 □ 出生日期: 年 月 日 婚姻状况: 未□已□丧偶□离异□ 不详□ 病种: □高血压 □冠心病类型 名称: □脑卒中类型 名称: □糖尿病类型 名称: □肿瘤类型 名称: □死亡类型 名称: □其他类型 名称: ICD-10编码 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 职业: 工人□农民□渔民□牧民□干部、职员□学生□ 儿童□个体□离、退休□其它□ 文化程度: 学龄前□小学□中学□ 大专以上□文盲□ 发病日期: 年 月 日 诊断日期: 年 月 日 死亡时间: 年 月 日 诊断依据: 临床□尸检□病理□X线□CT□MRI□内窥镜□超声□心电图□脑电图□ 检验□血管造影□ 报告单位: 报告人: 报告日期: 年

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