《北方经济》2006.1(下)岳公正.管理型医疗运行机制及其政策选择.doc

管理型医疗运行机制及其政策选择( —— 镇江案例分析 岳公正 潘虎 （清华大学公共管理学院，北京，100084） 摘要关键： —— Case analysis in Zhenjiang Yue Gong-zheng , Pan-hu （School of Public Policy and Management, Tsinghua University, P.R.China, 100084） Abstract: On the basis of defining managing type medical concept , have taken Zhenjiang as an example and analyses the main characteristic of managing type medical operating mechanism, have analyses the policy choice of management type medical treatment of Zhenjiang. Keywords: Medical treatment is ensured, operating mechanism, managing type medical treatment 一、问题的提出与概念界定 管理型医疗就是处理医、患、保三方关系的一种规则。管理型医疗是一种以控制医疗费用为主要目的医疗保障模式，是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保障模式。关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。 它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。 二、管理型医疗运行机制：镇江案例分析 中国式管理型医疗应该是符合中国国情的与全民医疗需求相适应的把经费管理和医疗服务相结合的医疗保障制度。镇江市实行社会医疗保险办法基本形成了七项运行机制： 统一的基金筹集机制。全市所有的机关、事业单位和各类企业和个人均实行统一的基金筹集比例，统一的医保待遇，统一运营、统一管理多层次全民保障机制。自谋职业人员、个体工商户以及城镇其他居民和农民均可以同城镇职工一样参加基本医疗保险，享受同等医保待遇。对无力参加基本医疗保险的困难企业和个人实行住院医疗保险和农民大病住院医疗保险。在基本医疗保险和住院医疗保险的基础上，实行了大病医疗统筹补充保险，取消20万元大病统筹支付封顶线，只要发生规定范围内的医疗费用，大病统筹都按比例报销。实行职工子女及学生住院医疗费用统筹，每人每年缴纳34-46元，最高可报销10万元设立了特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险，对公务员、劳模和优秀拔尖人才实行补充医疗照顾和补助社会医疗救助机制。每年从大病统筹金中提取2%，再由财政拨付一，并接受一些社会捐款建立社会医疗救助基金，城镇居民最低生活保障待遇的低保人员为其办理住院保险困难企业和下岗、失业人员，按全市在岗职工平均工资的60%为基数缴费，对列入政府解困的全停产特困企业，由政府解困金代缴医保费参保人员一年内个人自付的基本医疗费用超过3500元便不再自付，由统筹基金报销，减轻大病患者的医疗负担。医疗费用双控平衡机制。对一级医疗机构实行总额控制，超支不补的结算办法；对二级以上医疗机构实行总额预算，弹性决算和部分疾病按病种付费的综合结算办法，建立个人医疗费用分担机制，门诊费用个人自付比例，杜绝医疗消费过程中的浪费现象。社会化的管理服务机制。形成了定点医疗和定点购药服务网络。市共有定点医疗机构和社区卫生服务组织403个，定点药店12个；其中市区定点医疗机构和社区卫生组织197个，定点药店5个。建立了与市区各定点医疗机构、社区卫生服务组织和银行等219个单位联网的医疗保险信息管理系统，27万多参保人员和离退休人员使用IC卡 6．医药机构改革配套机制。对市区139家小型医疗机构和社区卫生服务组织通过医疗保险药品远程采购网实行集中供药。市区建立了6个集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育服务功能为一体的社区卫生服务中心，实行卫生服务中心与三级医院双向转诊制度。财政补偿机制。医保经办机构人员和办公经费由财政列支。1995年至2000年，市各级财政对卫生事业的投入6.26亿元，平均增幅16%医疗的特坚持建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险为辅助，医疗救助等为扶持的多层次、多形式的全民社会医疗保障体系城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工城镇个体经济组织及其从业人员、城镇自谋职业人员。市参加基本医疗保险的人员已