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医院“院感”技术规范 一、院内感染监控总则 医院内感染管理是医院管理的重要内容之一，卫生部为提高我国院内感染管理水平，已将医院内的预防控制列入医院分级评审标准中，为把我院的医院内感染管理工作完善，以二级医院达标为标准，根据卫生部的有关精神和我院的实际情况，制定有关制度和职责。 二、院内感染管理制度 院内感染是当前医疗质量管理中的一个十分重要的问题，医院感染的发生不仅造成病人住院日的增加，影响病床周转率，而且也直接影响病人的预后及安全，根据我院实际情况，特制定如下计划： 1、建立健全组织结构，明确各级管理人员职责。 2、院内感染委员会，每季度召开一次会议，总结院感控制情况，患病率，提出改进措施。 3、负责感染管理人员及全院人员的培训。 4、医院感染的有关知识： (抗生素的合理应用。 (传染病防治法知识培训。 (培训后对有关知识考试考核。 5、做好医院院感的有关监测工作： (按时完成院感的监测报表。 (做好院感染发病率、漏报率的监测。 (无菌物品消毒、无菌效果的监测 ④紫外线灯管辐射强度的监测。 6、完成好上级交办的有关院感任务。 三、医院感染管理宣传教育制度 1、应加强对医院感染教育的宏观管理。 2、对新入院的医务、后勤人员，上岗前要进行有关医院感染管理教育培训，对新入院病人、陪护、探视者要提出有关要求。 3、定期组织医院感染知识讲座，并进行必要的考核。 4、把监测的各种资料及时反馈给有关部门或相应的临床科室。 5、利用各种形式如简报、录像、知识讲座等进行教育。 四、院内感染质量管理 1、建立医院感染委员会职责 ⑴、医院内感染委员会职责 ⑵、兼职医院内感染监控人员的职责 2、建立临床各科室消毒管理制度 ① 预防医院内感染总则 (门急诊消毒管理制度 (临床各病区消毒管理制度 ④医技科室消毒管理制度 ⑤后勤科室消毒管理制度 五、目标管理 任务： 主动地、连续地、全面地监测医院各科室住院病人的感染率，各部位感染易感因素，定期监督各项消毒隔离制度的落实、执行情况，不断完善抗生素的合理使用，达到有效预防和控制医院内感染的目的。 指标： ⑴、医院内感染发病率≤8% ⑵、医院内感染漏报率≤20% ⑶、抗生素使用率≤50％ ⑷、常规器械消毒合格率≥100％ ⑸、褥疮发生率为0 ⑹、各种物体表面和医务人员的手细菌总数不得超过10个/cm2 ⑺、灭菌后的物品不得检出任何微生物，消毒后的物品不得检出病原微生物。 六、预防医院内感染管理总则 工作人员上岗前应衣帽整齐。 所有人在工作前后和接触病人前后均应认真洗手。 凡用手接触或可疑接触血、分泌物、引流物、排泄物时须戴手套。 病人之间不能交叉使用仪器，所有食品在病人食用前后一定要消毒清洗。 病人使用过医疗器械，均应先用对病毒有效的消毒液浸泡30分钟，按程序清洗，再送高压灭菌。 特殊情况外，应选用对肝炎病毒有效的消毒液。 高危情况应使用一次性用品。 所有输血、输液系统应保持密封，抢救特殊情况除外。 隔离病人使用过的器械物品应单独处理。 所有医疗废弃物应按有关规定，使用统一包装袋，送到指定地点，集中处理，一次性医疗用品，用后须及时毁型、消毒，行无害化处理。 墩布四分开，有标识，用后清洗悬挂，定期消毒。 七、管理办法 加强全院医、药、护、技人员的医院内感染知识教育，动员全院各级人员，做好医院内感染的质控管理。 定期检查制度落实情况，特别是对重点部门：手术室、供应室、化验室、病房的抽样检查，检查结果上报院感委员会，不合格者，扣罚当月奖金。 应加强对工作人员无菌技术操作质量的控制。 合理应用抗生素。 及时发现繁殖环节，采取有效的措施控制医院内感染，降低医院内感染的发病率。 八、医院内感染监测制度 根据卫生部下发《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的精神，通过我院感染委员会的讨论决定，制定我院感染监测制度。 目的 ⑴、早期医院内感染病例的发生。通过流行学的调查与分析，计算出院内感染科及感染部位的发病率。 ⑵、消除医院内感染的危险因素，指导合理使用抗生素。 ⑶、各部门科室应准确提供有关院管的信息资料。监测对象为我院全部的住院病人。 监测方法： ⑴、院内感染定义：住院病人在住院期间发生的感染，为医院内感染，此感染在病人入院时并不存在，且不在该病的潜伏期内。 ⑵、 发现病例处理： ①、各病区住院医师参照卫生部下发的“医院内感染诊断标准”，发现医院内感染病例，按感染病例登记表的要求及时登记。由病区主治医师签字后交感染办。各病区兼职控感员均有义务监督检查本病区的院内感染登记工作，遇到院感爆发应及时通知院感办。（院感病例登记一