从病例看人胰岛素治疗方案的转换-1.pptVIP

安心控糖，平稳达标-----病例分享 石河子大学医学院第一附属医院内分泌科 苏向辉 患者男性，47岁，机关职员 主诉：发现血糖升高7年，反复发作出汗、心悸10余天 主诉 7年前，体检发现空腹血糖升高。化验空腹血糖9.9mmol/L，2小时OGTT 16.1mmol/L，HbA1c 8.8%，尿酮体（-）。予二甲双胍治疗，1g一日两次。 2年前，因血糖控制不佳，二甲双胍1g一日两次联合格列美脲4mg 一日一次； 5个月前，停用格列美脲，二甲双胍1g一日两次联合诺和30R 早6u，晚6u； 现根据血糖调整治疗方案为：二甲双胍 早1g，晚0.5g，诺和30R现剂量为 早14u，晚12u； 10余天来反复出现出汗、心悸，进食后可缓解。 现病史 既往史：无高血压及冠心病病史，高血脂血症1年，未口服降脂药物治疗。 个人史及家族史：母亲患糖尿病。 既往史、个人史及家族史 生命体征：P78次/分，R20次/分，T 36.5℃，BP 130/75 mmHg，身高171cm，体重 74 kg，BMI 25.3kg/m2 心肺腹无阳性体征。 双下肢足背动脉搏动可及，无减弱。 查体 辅助检查 血糖(mmol/L) 10.0mmol/L 7.0mmol/L 3.9mmol/L 8点血糖谱 诺和30R 14u 诺和30R 12u 晚餐后2h 晚餐前 午餐后2h 午餐前 早餐后2h 辅助检查 HbA1c 8.3% 空腹C肽 0.235nmol/L ICA，IAA，GAD抗体阴性 酮体（-） 生化： 肝肾功能、电解质无异常 血脂：TG 1.8mmol/L↑↓ ,TC 6.01 mmol/L↑，HDL 1.04mmol/L↓，LDL 3.4mmol/L ↑ 尿微量白蛋白阴性 眼底照相正常 周围神经测定正常 颈动脉及下肢血管B超无异常。 中年，病程7年，体型偏胖，无糖尿病并发症。 7年前血糖升高，最初使用一种口服降糖药，后改为两种口服药联合，现使用口服药联合胰岛素治疗。 近10余天反复发作出汗、心悸，进食后缓解。 病例特点 人胰岛素30 √ 格列美脲 √ 二甲双胍 √ √ √ 该患者T2DM治疗变迁图 病程 确诊糖尿病 5年 6年余 5个月 血糖控制欠佳 反复心悸 血糖控制欠佳 临床诊断  1.2型糖尿病 2.高脂血症 病例分析：既往治疗是否合理 中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 初诊时 2年前 5月前 给予二甲双胍 +格列美脲 胰岛素起始 2013 CDS指南：2种口服药联合治疗而血糖仍不达标，可加用胰岛素 治疗的困境 血糖(mmol/L) 10.0mmol/L 7.0mmol/L 3.9mmol/L 8点血糖谱 人胰岛素30R 14u 人胰岛素30R 12u 晚餐后2h 晚餐前 午餐后2h 午餐前 早餐后2h 中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 治疗困境 低血糖临床表现 交感神经兴奋 心悸、焦虑、出汗、饥饿感 中枢神经系统 神志改变 认知障碍 抽搐 昏迷 中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 低血糖分类 中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 低血糖的危害 中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 在内分泌药物所导致的急诊住院中，95%的患者是因为低血糖住院 诊断 (AE表现) 事件比例 低血糖 伴意识丧失或癫痫发作 26.0% 伴精神状态改变或其他神经后遗症 40.7% 伴心血管后遗症 8.3% 伴虚弱或呼吸困难 5.7% 伴其他或非特异性后遗症 14% 其他 5.3% Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365(21):2002 79%的临床医生认为对低血糖的担忧限制了积极控糖 Peyrot M et al. Diabet Med 2012;29:682–689. *GAPP2研究：一项纳入全球8个国家的临床医生(1250名)和T1DM/T2DM患者(1500例)的横断面研究， 通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况 低血糖的诊治流程 1 中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 怀疑低血糖，应立即检测血糖水平 无法检测血糖， 暂时按低血糖处理 意识清晰： 口服15~20g糖类食品（葡萄糖为佳） 意识障碍： 50%葡萄糖20ml静推 低血糖的诊治流程 2 中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 低血糖的诊治流程 3 中华内分泌杂志，2014，3