病理科评审办法.docVIP

十七、病理管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．17．1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 4．17．1．1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。 【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。 2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。 3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。 1．病理科设置是否能够满足医院功能任务需要。 2．检查所开展的项目。 3．检查所有收费服务项目。 4．检查外包服务协议。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 独立开展尸体剖验。 符合“Ｃ”，并 检查能否独立开展尸体剖验。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科集中设置，统一管理。 符合“Ｂ”，并 检查病理科是否集中设置，统一管理。 4．17．1．2 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。 【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 2．有独立的淋浴间和淋浴设备。 3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。 1．检查是否设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。 2.检查区域划分情况及消毒及核查制度。 3．有无独立的淋浴间和淋浴设备。 4．标本接收室、取材室，有无紫外线灯等消毒设备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。 符合“Ｃ”，并 检查开展尸检固定场所。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。 符合“Ｂ”，并 检查科室面积及安全防护。 4．17．1．3 病理科有必需的专业技术设备。 【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。 （2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。 （3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。 （4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。 （5）标本存放室：专用标本存放柜。 2．以上设备缺少2项。 现场检查设备的配备情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 以上设备缺少1项。 符合“Ｃ”，并 以上设备缺少1项。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。 符合“Ｂ”，并 全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。 4．17．2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。 4．17．2．1 病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。 【Ｃ】 病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。 检查病理科的人员配置合理。 检查各级各类人员岗位职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 符合“Ｃ”，并 抽查相关人员知晓并履行本岗位工作职责情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。 符合“Ｂ”，并 检查病理科医师、技术人员和辅助人员配备情况。 4．17．2．2 由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。 【Ｃ】 1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。 2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，