大单元九呼吸系统常见疾病教案分析.doc

大单元九　呼吸系统常见疾病 第一节　肺炎 　　一、概述　　肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物损伤所致。　　细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。　　　　　　 　　二、临床表现与分类　　肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。　　（一）按解剖分类　　1.大叶性肺炎（肺泡性）　　2.小叶性肺炎（支气管性）　　3.间质性肺炎　　 　　（二）按病因分类　　细菌性肺炎：　　非典型病原体肺炎（如支原体肺炎、军团菌肺炎）、　　病毒性肺炎：　　肺真菌病：　　理化因素所致肺炎（如放射性肺炎、胃酸吸入引起化学性肺炎等）。　　（三）按患病环境分类　　1.社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺炎　　2.医院获得性肺炎　　是指患者入院48h后在医院（包括护理院、康复院等）内发生的肺炎，还包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。　　症状：咳、痰、喘、呼吸困难；　　体征：发热、肺部固定湿罗音；　　检查：X线斑片影。 　　肺炎的临床表现——　　　　社区获得性肺炎（CAP）临床诊断依据：　　医院获得性肺炎（HAP）临床诊断依据：　　社区获得性肺炎（CAP）临床诊断依据是：　　①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；　　②发热；　　③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；　　④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；　　⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。　　以上①～④项中任何1项加第⑤项，除外非感染性疾病可做出诊断。 　　医院获得性肺炎（HAP）临床诊断依据　　X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下3个临床表现中的2个或以上可以诊断：　　①发热超过38℃；　　②血白细胞增多或减少；　　③脓性气道分泌物。　　◆CAP常见病原体——　　肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌；　　呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒等）等。　　◆ HAP常见病原体——　　无感染高危因素患者：依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。　　有感染高危因素患者：为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等；金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。 　　三、肺炎的药物治疗　　（一）对症治疗　　休息；　　体温升高者可适当补液；　　痰液黏稠者予氨溴索等化痰；　　咳嗽剧烈但痰量不多者可适当使用镇咳药。　　（二）抗菌药物治疗——抗感染　　选择抗菌药，包括经验性治疗和针对病原体治疗。　　1.社区获得性肺炎用什么药？　　2.医院获得性肺炎用什么药？　　3.重症肺炎用什么药？ 　　1.社区获得性肺炎　　（1）青壮年和无基础疾病的CAP患者——　　常用青霉素类、第一代头孢菌素。　　由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故不单独用该类药物治疗。　　对耐药肺炎链球菌可用对呼吸道感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。　　（2）老年人、有基础疾病或需要住院的CAP——　　常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南等碳青霉烯类，可联合应用大环内酯类，或者氟喹诺酮类。　　 　　2.医院获得性肺炎　　常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。　　在明确感染的病原体后，则应根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物，尽量使用抗菌谱较窄且疗效确切的抗菌药物。　　　　3.重症肺炎　　首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。而后根据病原学结果调整抗菌药物。 　　四、用药注意事项与患者教育　　（1）肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。　　（2）观察疗效　　时间：抗菌药物治疗后48～72h应对病情进行评价　　治疗有效表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。　　如72h后症状无改善，其原因可能有：　　①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；　　②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；　　③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；　　④非感染性疾病误诊为肺炎；　　⑤药物热。　　需仔细分析，并进行必要的检查，给予相应处理。 　　（3）疗程　　肺炎的抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程。　　（4）停药指征　　体温正常48～72h，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。