（精）神经病理性疼痛.ppt

神经源性疼痛与其它病理性疼痛的关系 各种神经源疼痛患病数 神经源性疼痛的诊断 1、病理学有已知的神经损伤 2、疼痛的性质为烧灼痛、放射痛、刺痛、电击痛、发作性撕裂痛等可出现痛觉过敏和或痛觉异常 3、对阿片类或非甾体抗炎药等只有部分敏感 神经病理性疼痛三个亚型 中枢性疼痛 周围神经性疼痛 交感神经相关性疼痛 第一节 带状疱疹后神经痛 一 带状疱疹的定义及分期 定义： 带状疱疹（HZ)消退后仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变，称为带状疱疹后神经痛(PHN)。 分期： 急性期（即带状疱疹性疼痛，HP)与带状疱疹后疼痛（PHN)是根据疼痛持续时间长短来划分的。 分为三个时期： 急性期HZ：指出疹最初30天内的疼痛； 慢性期PHN：指急性期后持续疼痛超过三个月者； 亚急性期:介于两者之间的为亚急性期。 二 、带状疱疹的发生机制 是一种由水痘-带状疱疹病毒引起，以沿单侧周围神经分布呈带状排列的群集性小水疱为特征，伴明显神经痛的疾病。多见于成人。 带状疱疹 带状疱疹与水痘 二者为同一病毒感染的两种不同的疾病。 水痘是以散在分布的水疱为特征的传 染性很强的疾病，多见于儿童。 带状疱疹是以群集性小水疱沿神经走向 呈带状排列，单侧分布，伴明显神经痛为特征的疾病，多见成人。 水痘——带状疱疹 这2种疾病都由VZV引起，在幼儿中引起水痘，感染率高达90%；在年老者中引起带状疱疹，55岁以上人群发病率为8%。 成年人带状疱疹多发部位为躯干（胸）、颜面部，皮损通常在4-6周内痊愈，但部分患者持续疼痛（后遗神经痛），有的患者持续多年。 带状疱疹病因 水痘-带状疱疹病毒引起 具有嗜神经和皮肤的特性。 ?疱疹病毒的感染与潜伏 带状疱疹的感染与潜伏 带状疱疹由潜伏在脊髓背根神经节、脑神经节和自主神经节内的带状疱疹病毒复苏并复制后，损伤神经和神经支配区域的皮肤而产生。绝大部分人体神经节内都携带有疱疹病毒脱氧核糖核酸。 隐藏在神经细胞中的HSV 带状疱疹发病机制 水痘—带状庖疹病毒 三、带状疱疹的神经痛的临床特点 四、带状疱疹后神经通的的治疗与预防 PHN治疗目标 疼痛缓解； 减轻抑郁和焦虑； 改善睡眠； 提高生活质量 （一）药物治疗 最基本、最常用的方法。 1 ．三环类抗抑郁药（TCAS ）抗抑郁药是治疗PHN的第一线药物，对灼性疼痛最有效，常用多虑平、阿米替林、去甲替林等。自主神经受累着慎用，青光眼患者禁用。如三环类抗抑郁药不能缓解症状时，可加用酚噻嗪。 2.抗惊厥药 ：主要通过阻断Na+通道和Ca2＋通道发挥作用 ，不常用，必要时可与抗抑郁药合用提高疗效用。常用卡马西平、苯妥因钠等。注意肝肾功，特别老年病人。卡马西平、是最常用于治疗神经病性痛，包括HZ急性期疼痛和PHN的药物。 加巴喷丁对PHN的异常性痛、烧灼样痛有显著作用，疗效优于抗郁药和其他抗癫痫药，并被推荐作为治疗PHN的第一线药物。其作用机制目前尚未清楚。 3.曲马多 具有阿片样和非阿片样镇痛作用，后者与脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收，消除5－羟色胺释放的刺激有关。对循环呼吸和肝肾功能影响小。 4.辣椒素： 局部应用辣椒，通过皮肤吸收，引起神经末梢中P物质或其他神经递质的贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激从周围神经到高级中枢的传递。其副作用为局部皮肤灼热感。 5.神经营养药: 改善神经损伤： 维生素B1，维生素B12 甲钴胺（弥可保，博可保，弥诺） （二）.神经阻滞 神经阻滞对PHN的疼痛缓解有较好的效果。作为PHN的综合治疗方法之一越来越被更多人接受。 常用的神经阻滞疗法包括： ①局部浸润；②椎旁神经阻滞及神经干阻滞；③硬膜外阻滞；④星状神经节阻滞；⑤神经干及分支阻滞。 神经阻滞宜尽早采用，一般应持续7～12天，或更长一些时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。神经阻滞与抗病毒药联合应用疗效更好。 （三）神经毁损疗法 对难治的PHN，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经化学毁损方法。50％或95％乙醇溶液、6％酚甘油是常用的神经毁损药物。此外，抗肿瘤药丝裂霉素、盐酸阿霉素和色素制剂美兰能引起神经纤维可逆性变性，而被应用于破坏性神经阻滞。 （四）物理治疗 超激光经皮神经电刺激（TENS），对缓解顽固性PHN有一定效果。有报道应用韩氏神经刺激仪行皮损（疼痛）区电刺激联合神经阻滞取得显著效果。 （五）心理治疗 心理干预 PHN患者约50％产生抑郁，心理干预是重要的辅助措施。应由有经验的疼痛治疗医师