急性ST段抬高型心肌梗死临床路径..docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死临床路径 （县级医院版） 一、急性ST段抬高型心肌梗死临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）。适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。 （二）诊断依据。 根据《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2010年） 1.必须具备：心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)； 2.必须具备：心电图出现新的ST段抬高（相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv）或左束支传导阻滞； 3.其他证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现病理性O波；(3)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2010年） 1.一般治疗； 2.再灌注治疗： （1）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI； ③PCI需延误时间者（door-to-balloon time90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。 （2）转诊PCI（发病12小时且能在90分钟内完成转运到具备急诊PCI的条件的医院）（以下为优先选择指征）： ①高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者； ②有溶栓禁忌证者； ③高度疑诊为STEMI者。 （四）标准住院日为10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高型心肌梗死疾病编码； 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）检查。 1.就诊当天所必需的检查项目： （1）心电、血压监护； （2）血常规+血型； （3）凝血功能； （4）心肌损伤标记物； （5）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂； 2.根据患者具体情况可查： （1）D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）； （2）尿、便常规+潜血； （3）血气分析； （4）床旁胸部X光片； （5）床旁心脏超声。 （七）选择用药。 1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂； 2.抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）； 3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4.调脂药物：他汀类药物； 5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； 6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。 （八）出院标准。 1.生命体征平稳； 2.血液动力学稳定； 3.心电稳定； 4.心功能稳定； 5.心肌缺血症状得到有效控制。 （九）有无变异及原因分析。 1.转诊行直接PCI； 2.有合并症、病情危重不能出CCU和出院； 3.等待择期PCI； 4.患者拒绝出院。 （十）参考费用标准：12000元。 二、急性ST段抬高型心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 实际住院日： 天 时间 到达急诊科（0—30分钟） 主 要 诊 疗 工 作 必做项目： 询问病史与体格检查 建立静脉通道 描记并评价“18导联”心电图、心电和血压监测 开始急救和常规治疗 做好患者安全转运准备 选做项目：（根据医院条件） 请心血管内科专科医师急会诊，复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“转诊PCI治疗”的适应证和禁忌证 完成溶栓前的化验检查、签署知情同意书及口服抗血小板药物 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 重 点 医 嘱 必做项目： 描记“18导联”心电图 急性心肌梗死护理常规、1级护理 吸氧、禁食、卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始“常规治疗”及并发症的治疗 镇静止痛 静脉滴注硝酸甘油（无禁忌症者） 选做项目： 嚼服阿司匹林及氯吡格雷 化验（血清心肌标记物、血常规+血型、凝血分析、血脂、血糖、电解质） 密切观察并记录溶栓治疗中的病情变化和救治过程 主要护理工作 必做项目： 急性心肌梗死护理常规、1级护理 建立静脉通道 给予吸氧、实施重症监护、做好除颤