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CHA手术安全核查表 -试行 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1. 患者麻醉手术前(开始) 2.皮肤切开之前（暂停） 3.患者离手术室之前（结束） n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ? 患者身份 e ? 手术部位 e ? 手术方式 e ? 知情同意 e n 手术部位标识 ? 是 e 否 e n 麻醉安全检查完成 e n 血氧监测建立 是 e 否 e n 患者过敏史 有 e 无 e n 气道障碍或呼吸功能障碍 ? 有 e 设备/提供支持 e ? 无 e n 静脉通道建立完成 ? 是 e 否 e n 皮肤完整性检查 ? 是 e 否 e n 计划自体e/ 异体输血e ? 是 e 否 e n 假体e/ 植入物e/ 金属e ? 有 e 无 e n 其它：有 e 无 e n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ? 患者身份 e ? 手术部位 e ? 手术方式 e ? 手术体位 e n 手术风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 e 预计失血量 e 强调关注点 e 麻醉医师陈述：强调关注点 e 应对方案 e 手术护士陈述：物品灭菌合格 e 应对方案 e 仪器设备完好 e n 术前60分钟内给予预防性抗生素 ? 是 e 否 e n 需要相关影像资料 ? 是 e 否 e n 其它：有 e 无 e n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 n 记录实施手术的名称 e n 清点手术用物 e 数量正确 e 数量不正确 e （X-ray和签名 e） n 手术标本确认 e 患者姓名 e 病案号 e n 皮肤完整性检查 是 e 否 e n 引流管 有 e 无 e n 尿管 有 e 无 e n 其它管路： n 仪器设备需要检修 是 e 否 e n 病人去向： ? PACU e ? 回病房 e ? ICU e n 其它：有 e 无 e 在与核对项目相应的框内“e”打钩“√”即可完成！ 手术医生签名： 麻醉师签名： 巡回护士签名： CHA手术风险评估表（试行） 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA 分级) 3.手术持续时间 I 类手术切口（清洁手术） 0 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 T1：手术在3小时内完成 0 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍。 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0 T2：完成手术，超过3小时 1 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合e 切口感染---浅层感染 e 深层感染 e 在与评价项目相应的框内“e”打钩“√”后，分值相加即可完成！ II 类手术切口（相对清洁手术） 0 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 1 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。 1 III 类手术切口（清洁-污染手术） 1 P6：脑死亡的患者 1 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 4.手术类别 1.浅层组织手术 e IV 类手术切口（污染手术） 1 2.深部组织手术 e 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 3.器官手术 e 4.腔隙手术 e 急诊手术 e 手术医生签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0-e 1-e 2-e3-e 《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明 一、