成人肱骨近端骨折治疗..docVIP

成人肱骨近端骨折治疗 2014-03-06 22:59来源：丁香园作者：紫川秀第二 字体大小 -|+ 要点： 1. 大部分肱骨近端骨折发生于老年人群，通常可以通过保守治疗获得较好的临床功能预后 2. 移位性三部分及四部分肱骨近端骨折的治疗目前仍存在较大争议，其治疗的选择取决于患者的相关情况（内科并发症，功能需求），骨折类型（骨质疏松性骨折，或者病理性骨折），手术医生经验等。 3. 文献报道，切开复位，锁定钢板内固定具有较高的术后并发症，特别是对骨质疏松患者，并发症更严重 4. 局部的骨密度降低，肱骨头缺血，残余的内翻移位，肱骨内侧柱的支撑缺乏，非解剖复位等均会造成内固定失败及较差的临床功能预后。 5. 半肩关节置换的功能预后和肱骨大结节是否在解剖位置愈合显著相关。反式肩关节置换可以为存在肩袖功能障碍或者一线治疗方案失败的老年患者提供较满意的肩关节功能。 ? 肱骨近端骨折仍是临床治疗的难点，其骨折分类和治疗较为复杂。为减少治疗失败发生率，合理的选择治疗措施非常重要，治疗措施包括非手术治疗，微创骨折内固定，切开复位钢板内固定，髓内钉固定，肩关节置换。 骨折内固定要求解剖复位和坚强固定，但在肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的患者，上述要求很难达到。随着锁定钢板的普及，目前对肱骨近端骨折的手术治疗数量在显著增长。2005 年肱骨骨折手术治疗的比例较 2000 年上升了 25%。与此同时，手术翻修的比例也在显著增长。 本系统回顾对近期的肱骨治疗相关方面进行了系统性的阐述，详细分析了现有的肱骨近端骨折分类系统，并基于现有的循证医学证据，对肱骨治疗提出合理的建议。需要申明的一点是，肱骨骨折的治疗受多种因素影响，其最终的治疗方案取决于医生，患者，骨折类型等各种因素。 流行病学 1999-2005 年，美国医疗保险人群肱骨近端骨折年发生率在 250/10 万人，其中女性占 80%。约 87% 的患者骨折发生于低能量损伤，可能和患者骨质疏松相关。肱骨近端骨折是目前第三常见的骨质疏松性骨折。 骨折分类 在 1934 年，Codman 等人依据肱骨近端骨折的部位介绍了一套分类系统，他将肱骨近端分类为四个区域，肱骨骨干，肱骨头，肱骨大结节，肱骨小结节，与之对应的有 12 个骨折分类类型。但是，Codman 分类系统并没有将肱骨解剖颈和外科颈的骨折区分开来，并且对肱骨近端骨折块移位也没有进行很好的描述。 Neer 依据肱骨骨折四个区域的完整性和骨折块移位的程度将肱骨近端骨折分为六组：I，极小移位型；II，解剖颈骨折移位型；III，外科颈骨折移位型；IV，肱骨大结节骨折移位；V，肱骨小结节骨折移位；VI，骨折脱位。骨折移位的诊断标准为：骨折断端成角大于 45 度，或者骨折块分离超过 1cm。据此，按受累及的骨折块数目将骨折分为 1，2，3，4 部分骨折。但 Neer 同时指出分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。 AO/OTA 组织按肱骨近端骨折是否累及关节腔内将其分为三型：A 型，关节外，单部位；B 型，关节外，双部位；C 型，关节内，共计 27 个亚型。Resch 等人将骨折按成角方向不同分为内翻和外翻骨折。内翻性骨折通常可表现为嵌插或牵张，而外翻则通常为后外侧或外侧的嵌插（图 1）。 图 1：A，两部分骨折内翻移位，B，三部分骨折外翻移位，通常肱骨大结节骨折块居于肱骨头骨折块上方 Hertel 等人对 Codman 分型进行了改进，并通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端缩短超过 8mm，内侧骨皮质旋转轴破裂，移位超过 2mm（disruption of medial hinge with displacement of 2mm）是肱骨头缺血坏死的预测因素。Majed 等人发现，使用三维重建 CT 评估肱骨头分型在不同观察者间仅存在低到中度的可靠性，其中 Codman-Hertel 分型的组间一致性最好，其次是 Neer，Resch，AO/OTA 分型。 临床及影像学评估 在对肱骨近端骨折的患者进行临床评估是需要仔细检查患者软组织和血管神经损伤情况。血管损伤通常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中。腋动脉或肱动脉损伤时肢体缺血的表现可能因为周围侧枝循环的代偿而被忽略。多普勒超声检查是较为有效的血管损伤检查手段。但是，血管损伤最终的确诊仍需通过血管造影。CT 血管造影可以指导血管损伤的治疗，如动脉内膜剥脱，血管重建，端端吻合，血管移植，假性动脉瘤栓塞等。 Stableforth 等人发现 4 部分肱骨近端骨折的患者，其臂丛神经损伤的概率为 6.2%，Visser 等人发现，对肱骨近端骨折伴骨折块移位或无移位的患者，EMG 失神经比例在 67% 左右，最常累及的神经是腋神经，其次是肩胛上神